高血壓病社區規范化管理效果分析

作者單位：101500 北京市密云縣穆家峪鎮社區衛生服務中心

通訊作者：王淑會

【摘要】 目的 探討社區防治高血壓病的重要性，研究社區規范化管理對高血壓病的影響效果。方法 回顧性分析546例高血壓病患者進行規范化管理的臨床資料。結果 本組546例高血壓病患者規范化管理后的治療率、控制率均明顯提高。結論 高血壓病社區規范化管理提高了治療率和控制率，同時也明顯改善了患者的不良生活習慣，減少了危險因素。說明社區規范化管理是提高高血壓控制的有效手段。

【關鍵詞】 高血壓； 社區； 規范化管理

原發性高血壓是以血壓升高為主要臨床表現伴或不伴有多種心血管危險因素的綜合征，迄今仍是心血管疾病死亡的主要原因之一。高血壓的診斷是在未用抗高血壓藥情況下收縮壓≥140 mm Hg和（或）舒張壓≥90 mm Hg【sup】［1］【/sup】。確診是否為高血壓病，不能僅憑1次或2次血壓測量值來確定，需要一段時間的隨訪，觀察血壓變化和總體水平，至少非同日3次測量，達到診斷標準方可診斷。

目前高血壓的流行特點存在“三高”、“三低”、“三個誤區”。即患病率高、致殘率高、死亡率高；知曉率低、治療率低、控制率低；不愿服藥、不難受不服藥、不按醫囑服藥。2002年衛生部組織的全國27萬人群營養與健康狀況調查資料顯示，我國高血壓知曉率、治療率、控制率分別為30.2%、24.7%、6.1%，處于非常低的水平。為了提高高血壓治療率和控制率，減少心腦血管病的發生，在縣衛生局的統一部署下，從2010年1月開始，對本轄區546例高血壓患者進行了規范化管理，經過1年的管理，觀察到高血壓規范化管理對高血壓病的治療率、控制率以及降低心血管疾病的發生率都起到了積極的作用。現分析如下。

1 資料選擇

2009年4月～2009年9月為本轄區居民建立健康檔案，對否認既往有高血壓病史而此次測量發現血壓高于正常值的居民，進行非同日測量3次血壓，對符合高血壓診斷標準的納入高血壓病患者范圍。

2 管理方法

自2010年1月～2010年12月對轄區內546名高血壓患者進行規范化管理。

首先對高血壓患者做心血管危險分層【sup】［2］【/sup】，低危332例，中危164例，高危40例，極高危10例。其中一級管理為低危患者332例，每3個月進行一次隨訪管理；二級管理為中危患者164例，每2個月進行一次隨訪管理；三級管理為高危、極高危患者共50例，一個月進行一次隨訪管理。

本社區衛生服務中心共成立9個健康團隊，每個團隊3～4人，分別由醫生、護士、防保醫師組成，負責2～4個行政村。采取電話、門診、上門（入村）的形式隨訪，以上門服務為主。并以多種形式進行有效干預。（1）健康教育:目的是倡導健康的生活方式，廣泛宣傳高血壓防治知識，提高社區人群的自我保健知識，引導社會對此的關注。主要是通過健康講座進行高血壓知識宣傳，通過一對一的健康指導，干預相關危險因素，使患者認清高血壓的危害，從而改善生活方式、堅持規范化藥物治療，督促患者定期在家或去診室測量血壓，使血壓盡快達標。（2）宣教和隨訪：督促患者改善生活行為，減輕體重，減少鈉鹽攝入，每人每天食鹽量以不超過6 g為宜，多吃蔬菜水果，減少脂肪攝入，戒煙、限酒和適量運動，減輕精神壓力，保持心理平衡。（3）高血壓用藥指導：根據患者綜合情況，采取個體化用藥治療。先從較小的有效劑量獲得療效，使不良反應降到最低；堅持長期用藥，平穩降壓，不隨意停藥；采取小劑量聯合用藥；根據患者的家庭經濟狀況，采取不同的用藥指導，提高患者依從性【sup】［3］【/sup】。

3 管理效果

2010年6月對規范化管理的高血壓患者進行健康體檢，有效控制（指血壓控制在＜140/90 mm Hg）112人，控制率為20.51%。2010年9月隨訪，有效控制146人，控制率為26.74%。2010年12月隨訪，有效控制175人，控制率為32.05%。

4 效果評價

通過對546名高血壓患者的規范化管理，使其治療率上升到 40.12%，有效控制人數175名，控制率為32.05%，不良生活習慣明顯改善，危險因素有所降低。

5 討論

隨著人口老齡化、社會經濟的快速發展及人們生活方式的改變，我國心血管病發病率及相關危險因素均有增長的趨勢；高血壓的知曉率、治療率及控制率又處于極低水平，因此面臨的高血壓防治任務是非常艱巨的。高血壓人群數目龐大，二、三級醫院難以承受，且80%的高血壓患者分布在基層，我國未來高血壓防治的重點也放在了基層社區，基層是我國高血壓防治的主戰場，基層醫生是高血壓防治的主力軍。筆者所在醫院作為一線的基層社區衛生服務中心，通過結合本地區實際，對本地區高血壓患者采取了一個系統的、連續的、動態的社區高血壓規范化管理過程，從而使社區高血壓患者真正掌握了高血壓的預防保健知識，不良生活方式也得到有效改善；患者通過科學正確的藥物和非藥物治療，提高了治療率和控制率，減少了危險因素的發生。這說明在社區進行高血壓規范化管理是控制高血壓發生、發展的一個行之有效的方法。

參 考 文 獻

［1］ 陸再英，鐘南山.內科學.第7版.北京:人民衛生出版社，2008.

［2］ 中國高血壓防治指南基層版編撰委員會.中國高血壓防治指南（2009年基層版）.北京：人民衛生出版社，2010.

［3］ 陳博文.社區高血壓病例管理.北京:北京大學醫學出版社，2008.

（收稿日期：2011-04-13）

（本文編輯：陳丹云）