術中體溫與手術部位感染相關因素的研究

作者單位：116011 大連醫科大學第一附屬醫院

通訊作者：劉永寧

【摘要】 目的 對術中低體溫與手術部位感染（Surgical site infection，SSI）及機體相關因素進行評定，確定通過護理保溫干預的方法對患者術中體溫進行調整，以降低SSI的發生率。方法 50例全子宮雙附件切除手術病例，隨機分配到兩組，護理干預組（A）和對照組（B）。觀察術后體溫與SSI的相關性，基礎實驗對中性粒細胞爆發實驗分析觀察其與SSI發病率的相關性。結果 兩組患者術中核心體溫和術后愈合效果差異有統計學意義。護理干預組術中核心體溫無明顯變化，對照組患者核心體溫于手術開始后60 min后開始降低，＜36 ℃，SSI發病率明顯高于保溫組。基礎實驗中性粒細胞呼吸爆發強度隨術中體溫降低而下降，其變化數值顯示與SSI發病率呈負相關。結論 術中低體溫的發生會增加SSI發病率。術中低體溫可降低中性粒細胞呼吸爆發能力，從而影響機體免疫功能，成為術后SSI發病率增高因素之一。通過護理干預的方法有效控制和減少術中低體溫的發生，可一定程度上降低SSI的發病率。

【關鍵詞】 術中低體溫； SSI； 中性粒細胞爆發； 保溫

體溫作為生命體征中的一項重要指標，臨床上同時將核心溫度（TC）低于36 ℃時稱為低體溫^［1］。手術中造成低體溫原因有手術室環境溫度不足、麻醉后機體代謝低下、機體產熱降低、術中皮膚暴露消毒液揮發散熱等。術中低體溫不僅會造成術中出血量增加，心臟不良事件發病率升高，同時有研究表明，術中低體溫會增加手術部位感染（SSI）。而SSI會直接影響到患者術后傷口愈合時間、抗生素使用、增加患者痛苦、提高醫療費等一系列臨床問題。目前低體溫已經受到國內外臨床醫學界的重視。在衛生部2010年1月頒發的《醫院手術部管理規范》及《外科手術部位感染預防與控制技術指南》中均將預防術中低體溫作為手術室管理一項重要指標。有研究表明術中低體溫能誘導人和動物的免疫變化^［2］。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年5～10月50例硬膜外聯合麻醉下行全子宮雙附件切除術的病例。隨機分到兩個溫度監測組，A組護理干預組和B組對照組。入組前排除糖尿病、高血壓三期、甲亢等疾病。A組30例，B組20例。

1.2 研究方法

1.2.1 監測方法 核心溫度的監測：以鼻咽部溫度作為核心溫度，用鼻溫探頭進行測量，每15 min為一測量單位。監測并記錄：血壓、心電圖、血氧飽和度、脈搏、術中液體出入量、出血量、手術時間、手術環境溫度。

1.2.2 分組及溫度的處理 A組護理干預組：術前調控手術間室溫至25 ℃，術前轉運過程中為患者提供充分的體表保暖措施。麻醉誘導前和術中使用自動調節充氣升溫毯，使核心溫度接近36 ℃～37 ℃。術中所輸注的液體及沖洗液均事先加溫到37 ℃。B組對照組未采取保溫措施。

1.2.3 血樣采集 A、B兩組患者分別于手術開臺后0、12、24、48、72 h采集周圍靜脈全血，進行血漿樣品的采集，待測指標：流式細胞儀PMNsROS^［3］。

1.2.4 臨床實驗 分別記錄A、B兩組患者一般資料、術中出血量、術中平均住院日、手術切口愈合情況，以確定有無SSI發生，并計算發病率。以SSI發生患者為病例組，無SSI發生患者為對照組，進行對照研究。

1.2.5 基礎實驗 應用流式細胞儀的全血法中性粒細胞呼吸爆發測定：每份血液樣品準備3支試管，其中一支試管只加入25 μl PBS液，作為靜止對照管，另兩支分別加入25 μl DHR稀釋液，搖勻，37 ℃水浴箱避光孵育10 min后離心5 min，棄上清液，沉淀物加入PBS液2 ml清洗2次。兩支試管一支加入50 μl PBS液，作為control管，另一支加入50 μl PMA（0.1 μg/ml）作為刺激管。最后每支試管加入1 m溶血素，搖勻，避光靜止10 min后離心，棄上清液，沉淀物加入PBS液2 ml清洗，再次離心棄上清液，加入0.5 ml PBS液上機檢測^［4］。流式細胞儀檢測：波長488 nm激光，樣本上流式細胞儀，收集所有的靜止管和刺激管的數據，測定其活化率和平均熒光強度值，前者反映的是可產生ROS的PMNS比例，后者反映的是平均每個PMN的ROS產量。將熒光信號平均數記錄顯示在統計表中，用流式細胞儀檢測DHR的數從粒細胞靜止管和刺激管的熒光信號的平均數。

1.3 統計學處理 應用SPSS 7.0統計軟件，計量資料使用均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用兩組獨立樣本的t檢驗；等級資料采用獨立樣本秩和檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床部分 在所觀察的50例全子宮手術雙附件切除患者中，12例患者發生術中低體溫，發病率為24%。

2.1.1 兩組患者核心溫度變化 護理干預組開臺后60 min后核心體溫略有降低，但仍高于36 ℃，整個手術期無明顯變化。對照組患者開后60 min后有3例患者核心體溫開始降低，均低于36 ℃。將術后SSI發病率與手術結束時間時體溫進行相關性分析，結果顯示SSI發病率與手術結束時體溫呈負相關。見表1。

2.1.2 臨床差異 兩組患者一般情況如手術環境的溫度、麻醉時間及手術時間、術中入量、年齡、體重等均無明顯差異。而B組（對照組）在術中出血量、首次進食時間、拆線時間、總住院時間等方面與A組比較差異均有統計學意義（P＜0.05）。

2.1.3 SSI發病率 兩組50例患者中共有4例發生SSI，發病率為8%，其中保溫組1例，SSI發病率為3.3%，對照組3例，發病率為15%，兩組SSI發病率差異有統計學意義。

表1 手術結束時體溫與SSI發病率（n，%）

注：4例SSI患者手術結束時體溫分別為：34.8 ℃、35.1 ℃、35.7 ℃、36.4 ℃

2.2 基礎部分 靜止管中性粒細胞活化率均值僅為（8.3±2.4）%，呼吸爆發熒光強度均值為4.5±3.1；而PMA刺激管的活化率均值可達（98.5±3.8）%，呼吸爆發熒光強度均值為905.3±325.8。無論靜止管還是刺激管，B（對照組）組患者術中的中性粒細胞活化率和ROS產量均低于術前值，而護理干預組患者術中及術后的PMNS活化率或ROS產量都無顯著變化?；颊咧行粤：粑l變化：低體溫組在術中即開始明顯下降，且與同組術前和保溫組相比差異均有統計學意義（P＜0.05），術后24 h開始回升，至術后72 h時基本恢復至正常水平。體溫越低中性粒細胞RB強度越低，見表2。

表2 靜止管和刺激管中性粒細胞活化率和平均熒光強度（x±s）

注：與同組術前比較，^*P＜0.05；與A組比較，^△P＜0.05

3 討論

3.1 術中低體溫的發生會增加SSI發病率 低體溫會直接導致切口局部皮膚血管收縮，血流及氧物質供應不足，氧傳送能力不足，導致機體嚴重缺氧，組織灌注量下降，造成機體氧化殺傷力降低，導致抗感染能力缺失。

3.2 低體溫會通過降低術中中性粒細胞爆發能力，影響機體免疫功能力，降低機體對細菌的抵抗力，成為增加SSI發生因素之一。

3.3 術中低體溫可以增加術中出血量，間接增加手術部位感染的發生，影響患者術后的愈合時間，增加患者住院時間。

3.4 采取有效護理手段，干預術中低體溫的發生，采用聯合保溫措施可以有效預防術中低體溫的發生，改善手術患者術后恢復情況。聯合保溫措施包括：體表加溫：手術間溫度調節、覆蓋物的增加、循環水墊、充氣加溫、輻射加溫等措施。內部加溫：輸液加溫、氣道加溫加溫。

參 考 文 獻

［1］ Ikeda T，Sessler DI，Marder D，et al. Influence of hermoregulatory vasomotion and ambient tempeartuer variation on the accuarcy of core temperatuers，timates by cutaneous liquld crystal the mometers. Aneshtesiology，1997，86（3）:603-612.

［2］ Saririan K，Nickerson DA.Enhancement of murine in vitro antibody fomration by hypothermia. Cell Immunol，1982，74:306-312.

［3］ 朱文勝，俞嘩，王曉川.兒童細菌感染性疾病中性粒細胞自然活化及臨床意義.中國實用兒科雜志，2005，20（3）:151-153.

［4］ 俞嘩，朱文勝，王曉川.流式細胞儀測定成人兒童中性粒細胞功能.復旦學報（醫學版），2005，32（1）:101-104.

（收稿日期：2011-03-14）

（本文編輯：陳丹云）