子宮動脈阻斷術(shù)治療子宮腺肌病超聲觀察研究

作者單位：276001 山東省臨沂市婦幼保健院

通訊作者：涂長玉

【摘要】 目的 探討超聲應(yīng)用于腹腔鏡下子宮動脈阻斷術(shù)與GnRH-a治療子宮腺肌病的價(jià)值。方法 應(yīng)用腹腔鏡下子宮動脈阻斷術(shù)與GnRH-a治療子宮腺肌病32例，于手術(shù)前及治療后1、3、6個(gè)月應(yīng)用彩色多普勒超聲檢查觀察子宮體積的變化，并與痛經(jīng)、月經(jīng)周期、月經(jīng)量變化進(jìn)行對照。結(jié)果 治療后，全部病例子宮體積縮小，由術(shù)前的（123.21±12.41） cm³縮小到術(shù)后6個(gè)月后的（56.37±4.80） cm³，手術(shù)前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。治療后子宮體積縮小與患者痛經(jīng)減輕、月經(jīng)周期縮短、月經(jīng)量減少呈同步變化。結(jié)論 腹腔鏡下子宮動脈阻斷術(shù)與GnRH-a治療子宮腺肌病，治療后6個(gè)月復(fù)查，子宮體積縮小明顯。應(yīng)用彩色多普勒檢查對于治療效果的觀察，具有較大臨床應(yīng)用價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】 子宮動脈阻斷術(shù)； 子宮腺肌病； GnRH-a； 超聲檢查

Uterine artery blocking surgical treatment uterine gland myopathy ultrasound obserational study TU Chang-yu，ZHANG Li-jun，ZHANG Xian-mei，YAN An-jie，NIU Qing-fang，LIU Yan. Maternity and Children health care hospital of Linyi，Linyi 276001，China

【Abstract】 Objective To study the value of using laparoscopic ultrasound surgery of uterine artery occlusion and treatment with GnRH-a of adenomyosis.Methods The technique of laparoscopic uterine artery occlusion with GnRH-a treatment of 32 cases of adenomyosis， before operation and after 1 month， 3 months， 6 months， the application of color Doppler ultrasound observation of uterine volume changes， and with dysmenorrhea， menstrual cycle， menstrual flow changes in control.Results After treatment， all patients uterine volume reduced from preoperative 123.21±12.41 cm³ down to 6 months after the 56.37±4.80 cm³，the difference significantly before and after surgery， P<0.01. Reduced uterine volume after treatment with the patient to alleviate dysmenorrhea， menstrual cycles， reduced menstrual changes were synchronous.Conclusion The technique of laparoscopic uterine artery occlusion with GnRH-a treatment of adenomyosis， review 6 months after treatment， uterine volume reduced significantly. Application of color Doppler ultrasound for the treatment of observation has a great clinical value.

【Key words】 Uterine arterial embolization； Adenomyosis； GnRH-a； Ultrasonography

子宮內(nèi)膜侵及子宮肌層并且達(dá)到一個(gè)高倍視野以上時(shí)稱為子宮腺肌病。其病理特點(diǎn)是子宮內(nèi)膜及腺體侵入子宮肌層。過去該病被稱為內(nèi)在性的子宮內(nèi)膜異位癥，現(xiàn)認(rèn)為是一種獨(dú)立的疾病。子宮腺肌病發(fā)病率較高，已成為婦科常見病，因而受到人們的重視^［1］。2008年3月以來，筆者所在醫(yī)院應(yīng)用腹腔鏡下子宮動脈阻斷術(shù)與促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）治療子宮腺肌病32例，應(yīng)用彩色多普勒檢查對手術(shù)前后子宮體積、血流分布進(jìn)行觀測，評價(jià)治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 32例子宮腺肌病患者，均為已婚婦女。年齡27～48歲，平均（33.5±1.26）歲。臨床表現(xiàn)均有進(jìn)行性痛經(jīng)史，痛經(jīng)史短者1年，長者9年，經(jīng)量過多28例，月經(jīng)周期延長15例。32例子宮腺肌病中，合并子宮肌瘤7例，合并有卵巢巧克力囊腫6例，合并有盆腔子宮內(nèi)膜異位癥4例。全部病例手術(shù)前后均行彩色多普勒超聲檢查，并檢測卵泡刺激素（FSH）、黃體生成激素（LH）、雌二醇（E2）。本組病例肝、腎功能檢查均正常，無血液病史。

于月經(jīng)干凈后3～5 d進(jìn)行手術(shù)治療。手術(shù)采用氣管插管全麻，患者取頭低仰臥位。腹部采用標(biāo)準(zhǔn)的3個(gè)穿刺孔，臍部穿刺孔置腹腔鏡，在雙側(cè)下腹部相當(dāng)于麥?zhǔn)宵c(diǎn)分別作5 mm、11 mm切口置入第2、3套管針。經(jīng)陰道放置舉宮器，將舉宮器前舉并偏向一側(cè)，于宮旁宮骶韌帶上2 cm處打開闊韌帶后葉，游離出子宮動脈，用7號絲線縫扎子宮動脈阻斷血流。同法處理對側(cè)子宮動脈。如子宮上舉困難，則于闊韌帶前葉打開游離出子宮動脈，或打開側(cè)腹膜，沿髂內(nèi)動脈找到子宮動脈并處理。合并子宮肌瘤或卵巢巧克力囊腫者，同時(shí)行子宮肌瘤挖除術(shù)或卵巢巧克力囊腫剝除術(shù)；合并有盆腔子宮內(nèi)膜異位癥、盆腔粘連者行粘連分離及盆腔子宮內(nèi)膜異位灶電灼術(shù)。

腹腔鏡下子宮動脈阻斷術(shù)后，再給予GnRH-a治療，GnRH-a 3.75 mg/月，肌肉注射，治療6個(gè)月。

手術(shù)前及手術(shù)后GnRH-a治療1個(gè)月、3個(gè)月及6個(gè)月觀察項(xiàng)目包括：（1）痛經(jīng)：根據(jù)慢性疼痛分級問卷法評級（0～100分）^［2］。（2）月經(jīng)量：根據(jù)手術(shù)前后患者每個(gè)月經(jīng)周期使用衛(wèi)生巾片數(shù)作為評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。（3）不良反應(yīng)：內(nèi)容包括有無潮熱、出汗、情緒波動、失眠等表現(xiàn)；有無腹痛及性交痛；有無心血管系統(tǒng)疾病，測量血壓；雙合診或三合診檢查了解盆腔情況。（4）實(shí)驗(yàn)室檢查：在月經(jīng)來潮第3～5天，采用放射免疫法測定血清檢測FSH、LH、E2。（5）彩色多普勒超聲檢查。

1.2 儀器和方法 使用超聲儀器為GE Voluson E8、730 expert、Logiq 9以及Philips iu22型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率3.0～8.0 MHz。經(jīng)腹部超聲檢查，膀胱適度充盈，患者取仰臥位，經(jīng)下腹部作縱、橫、斜多切面掃查；經(jīng)陰道超聲檢查，排空膀胱，患者取截石位，陰道探頭涂上少量耦合劑，外套消毒的避孕套，將探頭輕緩放進(jìn)陰道內(nèi)，探頭頂端抵達(dá)陰道穹窿部或?qū)m頸部。找到子宮后，先從左向右或從右向左縱切，然后，旋轉(zhuǎn)探頭進(jìn)行橫切，必要時(shí)作多切面掃查。

測量子宮體長徑、前后徑及橫徑，并根據(jù)公式（V0.523×長徑×前后徑×橫徑）計(jì)算子宮體積。觀察子宮形態(tài)、肌層厚度及回聲情況、內(nèi)膜位置變化、肌層及病變區(qū)血流分布、頻譜特征，以及雙側(cè)卵巢大小及回聲。

應(yīng)用彩色多普勒血流顯像顯示病灶內(nèi)部血流分布情況及豐富程度，采用Adler方法分級^［3］：0級：腫塊內(nèi)未發(fā)現(xiàn)血流信號；Ⅰ級：少量血流，可見1～2個(gè)點(diǎn)狀或短棒狀血流；Ⅱ級：中量血流，可見3～4個(gè)點(diǎn)狀血管或1個(gè)較長的血管，其長度可接近或超過腫塊半徑；Ⅲ級：多量血流，可見5個(gè)以上點(diǎn)狀血管或2個(gè)較長的血管。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本組資料均應(yīng)用SPSS 8.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。

2 結(jié)果

治療前，本組32例子宮腺肌病中，彌漫型9例，前壁/后壁型12例，局限型（腺肌瘤）5例，混合型6例。

二維超聲檢查所見，9例彌漫型子宮腺肌病，表現(xiàn)為子宮彌漫性增大7例，另外2例大小正常范圍，形態(tài)均較飽滿，子宮前壁和后壁肌層內(nèi)部廣泛性回聲粗糙、增強(qiáng)，夾雜小的低回聲區(qū)，部分見無回聲區(qū)，呈小囊樣回聲，或呈篩孔樣改變。12例前壁/后壁型子宮腺肌病，其中前壁型5例，后壁型7例，病灶主要分布于子宮前壁/后壁肌層內(nèi)，使前壁/后壁肌層普遍增厚，病變側(cè)肌層與對側(cè)肌層厚度之比均≥2.5∶1，子宮呈不對稱性增大，病變肌層回聲不均勻，呈柵欄狀衰減，內(nèi)膜線向腱側(cè)移位。5例局限型子宮腺肌病，病變局限于子宮前壁或后壁肌層內(nèi)，子宮形態(tài)不規(guī)整，局部隆起，子宮肌層內(nèi)為一個(gè)或多個(gè)病灶，呈不均勻的高回聲區(qū)，伴聲衰減，周圍肌層回聲正常，病灶與正常肌層邊界不清晰。6例混合型子宮腺肌病，表現(xiàn)為局限型和彌漫型或前壁型、后壁型子宮腺肌病的多種類型混合。

彩色多普勒超聲檢查所見，本組32例均顯示病灶區(qū)血流信號增多，大絕多數(shù)病例呈星點(diǎn)狀、條狀，血流分布比較零散，部分呈放射狀分布。Adler方法分級：Ⅰ級28例，Ⅱ級3例，Ⅲ級1例。病灶周邊部位大多無血流，部分呈稀疏點(diǎn)、條狀血流信號。病灶周圍肌層血流分布均未見異常。

治療后，32例子宮腺肌病子宮體積及病灶均有不同程度的縮小。治療前后子宮體積大小變化及其與痛經(jīng)、月經(jīng)周期、月經(jīng)量變化情況，見表1。

表1 治療前后子宮體積與痛經(jīng)、月經(jīng)周期、月經(jīng)量變化的對照（x±s）

注：治療后子宮體積縮小、痛經(jīng)減輕、月經(jīng)周期縮短、月經(jīng)量減少，與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.01

3 討論

子宮腺肌病是一種常見婦科病，進(jìn)行性加重的痛經(jīng)、經(jīng)期延長、月經(jīng)量多等嚴(yán)重影響著患者的身體健康及生活。在子宮腺肌病的治療方面，包括藥物和手術(shù)治療。大多數(shù)藥物治療不過是暫時(shí)性地緩解患者的癥狀^［4］。手術(shù)治療子宮腺肌病意義較大，主要有子宮切除術(shù)、子宮腺肌瘤剔除術(shù)、子宮內(nèi)膜切除術(shù)、介入治療、腹腔鏡下子宮動脈阻斷術(shù)等。應(yīng)用腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)對子宮動脈進(jìn)行電凝阻斷術(shù)，可使異位于子宮體不肌層的內(nèi)膜病灶缺血、缺氧和壞死，異位內(nèi)膜由于缺少基底膜的支持，發(fā)生不可逆轉(zhuǎn)的壞死。同時(shí)，使子宮收縮引起痛經(jīng)的前列腺素類物質(zhì)減少，使痛經(jīng)癥狀得到緩解或消失。異位子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)萎縮以及子宮體積和宮腔面積的縮小，使月經(jīng)量有效地減少。手術(shù)后應(yīng)用GnRH-a治療是通過藥物對垂體可產(chǎn)生降調(diào)作用，使促進(jìn)垂體細(xì)胞分泌LH和FSH分泌急劇減少，進(jìn)一步確保子宮縮小、患者閉經(jīng)，以及痛經(jīng)消失。

超聲檢查作為目前診斷子宮腺肌病最常用的方法，也是首選檢查手段，特別是經(jīng)陰道超聲檢查，由于探頭頻率高，探頭貼近宮頸，不受腸道氣體的影響，而圖像清晰、診斷準(zhǔn)確率高。文獻(xiàn)報(bào)道經(jīng)陰道超聲檢查診斷正確率可達(dá)94.6%^［5］。Bromley等^［6］報(bào)道，超聲檢查子宮腺肌病均顯示子宮肌層回聲不均質(zhì)，82%的子宮肌層有低回聲區(qū)，82%的子宮內(nèi)膜模糊、呈條紋狀，95%的子宮呈球形改變。Fedele等^［7］發(fā)現(xiàn)，經(jīng)陰道超聲檢查彌漫型子宮腺肌病的敏感性可達(dá)80%，特異性為74%。Bazot等^［8］認(rèn)為，子宮肌層內(nèi)的小囊樣回聲是超聲診斷子宮腺肌病最明顯的特征。經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查，子宮腺肌病病灶區(qū)呈星點(diǎn)狀彩色血流信號，可探及低速血流，病灶周圍極少探及規(guī)則血流。因此，有人認(rèn)為，彩色多普勒超聲檢查所見與二維超聲形態(tài)學(xué)觀察相比較，診斷更為準(zhǔn)確^［1］。總之，超聲檢查子宮腺肌病，絕大多數(shù)病例都能顯示比較典型的聲像圖表現(xiàn)，包括子宮的球形增大、形態(tài)飽滿、肌層回聲粗糙或小囊樣回聲、后方柵欄狀衰減、彩色多普勒檢查顯示病灶區(qū)星點(diǎn)狀、條狀散在或放射狀分布的血流信號等。

鑒于超聲在子宮腺肌病診斷中的重要價(jià)值，筆者所在醫(yī)院將其應(yīng)用于腹腔鏡下子宮動脈阻斷術(shù)治療的療效觀察，并與患者手術(shù)前后痛經(jīng)、月經(jīng)周期、月經(jīng)量的變化進(jìn)行對照，結(jié)果顯示，治療后子宮體積逐漸縮小，由術(shù)前的（123.21±12.41）cm³縮小到術(shù)后6個(gè)月的（56.37±4.80）cm³，部分病例6個(gè)月以后復(fù)查，子宮體積繼續(xù)有所變小。并且，治療后子宮體積縮小與患者痛經(jīng)減輕、月經(jīng)周期縮短、月經(jīng)量減少呈同步變化。從本組32例觀察的病例來看，通過超聲檢查了解治療后子宮是否縮小及其程度，可以估測治療效果是否理想。因此，將超聲檢查應(yīng)用于腹腔鏡下子宮動脈阻斷術(shù)治療療效的觀察，具有十分重要的價(jià)值。

參 考 文 獻(xiàn)

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（收稿日期：2011-03-14）

（本文編輯：陳丹云）