外固定架結(jié)合維斯第治療重度開放骨折的護(hù)理研究

作者單位：411100 湖南省湘潭市中心醫(yī)院

通訊作者：王芳

【摘要】 目的 研究四肢長骨重度開放性骨折外固定架結(jié)合維斯第治療的護(hù)理方法。方法 分析93例重度開放性骨折患者的護(hù)理及轉(zhuǎn)歸。結(jié)果 隨訪3月～4年，患者恢復(fù)滿意。結(jié)論 在外固定架結(jié)合維斯第治療四肢長骨重度開放性骨折中，優(yōu)質(zhì)的護(hù)理對(duì)于減少感染率、不愈合率和致殘率、縮短住院時(shí)間有重要作用。

【關(guān)鍵詞】 外固定架； 開放性骨折； 護(hù)理

隨著生活水平的提高，家用汽車占有率越來越高，車禍?zhǔn)鹿实陌l(fā)生逐年增加，開放性骨折發(fā)生越來越多。開放性骨折在處理上給醫(yī)護(hù)人員帶來了許多的困擾，給患者帶來了巨大的痛苦。自2006年2月，筆者應(yīng)用外固定架結(jié)合維斯第（封閉式負(fù)壓引流技術(shù)vacuumsealing drainge，VSD）治療重度開放性骨折，進(jìn)行護(hù)理研究，取得了滿意的效果。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例93例，其中男65例，女28例；年齡最小5歲，最大74歲，平均37.8歲；ⅢA型31例，ⅢB型45例，ⅢC型17例；術(shù)前住院時(shí)間0～30 d，平均5.3 d；股骨骨折13例，脛腓骨骨折51例，肱骨骨折12例，尺橈骨骨折11例，股骨＋脛骨骨折2例，雙側(cè)脛腓骨骨折3例，肱骨＋橈骨骨折1例。

1.2 材料 維斯第：負(fù)壓封閉引流裝置（武漢產(chǎn)），主要成分為聚乙烯酒精水化海藻鹽泡沫，質(zhì)地柔軟而富有彈性，抗張力性強(qiáng)，其內(nèi)密布大量彼此貫通的直徑為0.2～1.0 mm的細(xì)小孔隙，具有強(qiáng)烈的毛細(xì)虹吸作用，內(nèi)部含有多側(cè)孔引流管，同時(shí)又能有利于創(chuàng)面即時(shí)生成的細(xì)小壞死組織及時(shí)排除體外，并且有極好的可塑性。半透性膜為英國S N公司生產(chǎn)的，具有單方向透氣功能的透明薄膜，其主要成分為聚氨酯和丙烯酸、硬質(zhì)塑料三通接頭等。負(fù)壓引流裝置采用病房中心負(fù)壓吸引裝置。外固定架為鑲嵌式外固定架。

1.3 治療方法 手術(shù)骨折復(fù)位后外固定架固定，創(chuàng)面予以維斯第覆蓋，予以持續(xù)負(fù)壓吸引。吸引7～10 d后更換維斯第，如此至創(chuàng)面肉芽生長豐富、新鮮，行游離植皮或皮瓣轉(zhuǎn)移手術(shù)修復(fù)創(chuàng)面。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)后一般護(hù)理 術(shù)后3～5 d往往是水腫的高峰期，抬高患肢，以利于靜脈回流減輕患肢腫脹。密切觀察并詳細(xì)記錄患肢的皮膚色澤、溫度、感覺、動(dòng)脈搏動(dòng)，每隔4 h監(jiān)測(cè)1次，一旦血運(yùn)出現(xiàn)障礙，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師采取措施。

2.2 無痛病房的模式 術(shù)后在麻醉還未醒就立即予帕瑞昔布30 mg肌注，必要時(shí)可間隔8～12 h重復(fù)注射1次，術(shù)后第1、2、3天分別早、晚各口服塞來昔布0.2 g。

2.3 維斯第的護(hù)理 注意觀察維斯第外表情況有無破損，有無變硬，壓力表維持壓力有無變化，有無漏氣現(xiàn)象，記錄引流管引流量，發(fā)現(xiàn)新鮮血液且量多時(shí)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。

2.4 外固定架的護(hù)理 檢查外固定架螺釘是否松動(dòng)，有無滲出、出血或感染，搬動(dòng)時(shí)要小心、合理。

2.5 功能康復(fù)指導(dǎo) 術(shù)后第2天開始指導(dǎo)患者對(duì)骨折區(qū)域以外的肌肉及關(guān)節(jié)進(jìn)行功能鍛煉，術(shù)后3～5 d開始骨折區(qū)域肌肉活動(dòng)，肌腱斷裂或其他醫(yī)師交代不能活動(dòng)的部位則需在醫(yī)師指導(dǎo)下小心地進(jìn)行功能鍛煉。

3 結(jié)果

對(duì)所有病例進(jìn)行了隨訪，隨診時(shí)間3月～4年，平均18.3個(gè)月。骨折均愈合，骨折愈合時(shí)間為3～17個(gè)月，平均7.9月。傷口出現(xiàn)感染15例，并發(fā)骨髓炎2例，骨不連1例，經(jīng)治療后均愈合，螺釘孔出現(xiàn)感染11例，經(jīng)加強(qiáng)護(hù)理后治愈。移植的皮膚、皮瓣、肌皮瓣成活，外觀滿意，肢體及遠(yuǎn)端血運(yùn)良好。本組病例患者肢體功能基本恢復(fù)，無一例截肢。

4 討論

4.1 本組患者骨與軟組織損傷嚴(yán)重，術(shù)后疼痛均會(huì)較重，既往醫(yī)護(hù)人員往往告訴患者術(shù)后肯定會(huì)痛，要堅(jiān)強(qiáng)，實(shí)在忍不住再鎮(zhèn)痛治療，患者也咬緊牙關(guān)堅(jiān)持。隨著醫(yī)學(xué)模式的發(fā)展，觀念的改變，對(duì)于疼痛的要求也逐漸提高，疼痛也被稱為“第五”生命體征。無痛病房的建立推翻了傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛理念，由“忍痛”轉(zhuǎn)向“無痛”。在患者還沒有出現(xiàn)疼痛時(shí)就開始進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療，提高患者的痛閾，大大減輕了患者的痛苦，同時(shí)也減少了鎮(zhèn)痛藥的總量，特別是麻醉類鎮(zhèn)痛藥的使用量。醫(yī)院創(chuàng)立了無痛病房，術(shù)后在麻醉還未醒就立即進(jìn)入常規(guī)的鎮(zhèn)痛模式，如仍出現(xiàn)疼痛才應(yīng)用鹽酸布桂嗪100 mg肌注鎮(zhèn)痛，僅個(gè)別患者需使用哌替啶鎮(zhèn)痛。由于無痛病房的建立，獲得顯著效果，術(shù)后患者的舒適度大大提高了，病區(qū)較以往安靜。

4.2 1992年德國Ulm大學(xué)創(chuàng)傷外科Fleischman博士首創(chuàng)負(fù)壓封閉引流技術(shù)（vacuumseal-ing drainage，VSD）用于治療四肢軟組織創(chuàng)面治療，1994年裘華德等在國內(nèi)率先引進(jìn)這一新型引流技術(shù)^［1］，完全封閉是持續(xù)負(fù)壓引流的前提，同時(shí)薄膜使創(chuàng)面與外界隔開，防止污染和感染，此外高負(fù)壓狀態(tài)，可消除組織水腫，改善局部血循環(huán)，刺激肉芽組織生長^［2］。

4.3 維斯第接病房中心負(fù)壓吸引裝置，一般負(fù)壓保持-125 mm Hg～-450 mm Hg^［3］，合適的壓力有利于滲液、壞死組織吸出，促進(jìn)肉芽生長，壓力過低起不到負(fù)壓吸引的作用，過高會(huì)導(dǎo)致疼痛、引流管塌陷。正常時(shí)維斯第質(zhì)地軟，負(fù)壓吸引后聚乙烯酒精水化海藻鹽泡沫被吸扁，可明顯看到其內(nèi)部側(cè)孔引流管的管型，如果維斯第變硬，可以考慮拆開三通結(jié)頭一邊，接生理鹽水沖洗維斯第，待維斯第變軟后在接好結(jié)頭，可以獲得較好效果，但注意操作中要保持無菌原則。

4.4 維斯第是否通暢是保證效果的關(guān)鍵之一。需要詳細(xì)記錄引流通暢情況及引流量，如果量多且為血液，需考慮有活動(dòng)性出血可能，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，及早處理。防止周圍硬質(zhì)物品劃破貼膜而漏氣，特別是有時(shí)貼膜需將外固定架一起包裹在內(nèi)時(shí)，更易出現(xiàn)漏氣，使吸引效果降低。一旦出現(xiàn)漏氣現(xiàn)象，側(cè)耳探聽、及時(shí)找到漏氣點(diǎn)，重新以貼膜封閉。吸出的壞死物、血塊可在泡沫內(nèi)層形成屏障，造成引流不暢，雖然負(fù)壓很好，但就是吸不出液體，一旦出現(xiàn)此類情況，只能重新更換維斯第。

4.5 外固定穩(wěn)定是維持骨折的基本保障。每天檢查外固定架各處螺釘松緊度，發(fā)現(xiàn)松動(dòng)，要及時(shí)予以擰緊，否則骨折可能進(jìn)一步發(fā)生移位。搬動(dòng)患肢時(shí)要輕，雙手一起搬動(dòng)，同時(shí)要指導(dǎo)陪護(hù)人員合理搬動(dòng)患肢。保持釘孔處干燥、清潔，用碘伏擦拭2次/d。本組患者由于都有較大創(chuàng)面，有時(shí)進(jìn)釘點(diǎn)就在傷口內(nèi)，有些釘孔也被包裹在貼膜以內(nèi)，針孔更易感染，護(hù)理難度更大。如有針眼周圍紅腫及異常分泌物，要加強(qiáng)換藥，一旦出現(xiàn)釘孔感染，需要清除釘孔內(nèi)炎性組織，碘伏擦拭消毒次數(shù)增加到4～6次/d，甚至更多，必要時(shí)應(yīng)用抗生素防止釘孔感染。經(jīng)處理后感染均獲得很好的效果。以往均采用滴酒精的護(hù)理方法來預(yù)防釘孔感染，現(xiàn)在仍有許多人在應(yīng)用^［4，5］，在臨床實(shí)踐中筆者體會(huì)到，應(yīng)用碘伏擦拭的效果明顯優(yōu)于酒精。

4.6 骨科的治療是一個(gè)較長期的過程，患者往往需要幾個(gè)月甚至一、兩年的時(shí)間，每天重復(fù)、枯燥的陪護(hù)工作更易讓人產(chǎn)生惰性和不耐煩。護(hù)理人員要對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉指導(dǎo)，防止肌肉關(guān)節(jié)攣縮，以促進(jìn)肌肉組織延長再生，促進(jìn)骨折的愈合，使患者得到最大程度的康復(fù)。

四肢長骨重度開放性骨折是一種非常復(fù)雜和困難的損傷，應(yīng)用外固定架結(jié)合維斯第治療，經(jīng)過科學(xué)的、系統(tǒng)的、耐心的護(hù)理，可以獲得滿意療效。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ 裘華德.負(fù)壓封閉引流技術(shù).北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：85-242.

［2］ Labler L， Oehy K.Vacuum sealing of problem wounds. Swiss Surg， 2002，8（6）:266-272.

［3］ 蔣琪霞，劉云，王桂玲，等.負(fù)壓傷口治療技術(shù)在臨床應(yīng)用的新進(jìn)展.解放軍護(hù)理雜志，2007，24（8）：29-31.

［4］ 王麗霞，李淑霞.應(yīng)用外固定架治療脛腓骨骨折常見并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理措施.吉林醫(yī)學(xué)，2005，26（11）：1230.

［5］ 俸伍鳳.外固定架治療粉碎性脛腓骨骨折的護(hù)理.華夏醫(yī)學(xué)，2007，20（3）：612-613.

（收稿日期：2011-03-22）

（本文編輯：陳丹云）