探討喉返神經顯露在甲狀腺手術中的應用

作者單位：072750 河北省涿州市醫院

通訊作者：許愛國

【摘要】 目的 探討甲狀腺手術中喉返神經顯露對喉返神經損傷的影響及防范措施。方法 對筆者所在醫院446例甲狀腺手術患者的臨床資料進行回顧性分析。結果 術中顯露喉返神經者喉返神經損傷發生率明顯低于未顯露喉返神經患者。結論 熟練掌握甲狀腺解剖特點，仔細操作并盡可能顯露喉返神經，對甲狀腺手術過程中喉返神經損傷的預防有重要意義。

【關鍵詞】 甲狀腺； 喉返神經； 損傷

甲狀腺手術是一種較為常見的普外科手術，雖然手術難度不大，但由于喉返神經較為特殊的解剖特點，使其在手術過程中極易損傷，造成患者術后出現聲嘶、飲水嗆咳等癥狀，對患者術后生活質量造成了嚴重的損害，同時往往也因此而發生醫療糾紛^［1］。現結合筆者臨床經驗對甲狀腺手術中喉返神經顯露對喉返神經損傷的影響及防范措施分析探討如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇筆者所在醫院2006年12月～2010年1月行甲狀腺手術的患者446例為研究對象，所有患者均明確診斷為甲狀腺占位性病變，術前纖維喉鏡檢查雙側聲帶運動均正常。男192例，女254例，年齡30～65歲，平均（45.5±17.1）歲。其中病變單純發生在左側198例，單純右側173例，發生在雙側75例；甲亢者127例，結節性甲狀腺腫134例，甲狀腺炎伴甲亢98例，甲狀腺腺瘤52例，甲狀腺癌35例。初次手術者327例，再次手術者119例。

1.2 手術方法 本組患者中有207例術前行頸叢神經阻滯麻醉，239例患者行氣管插管全身麻醉。對原發性甲亢者行雙側甲狀腺次全切除術；對術中快速病理提示良性的單一甲狀腺小包塊行同側甲狀腺部分切除術，巨大結節性甲狀腺腫、多結節或復發性結節性甲狀腺腫患者按結節外組織情況行患側側葉次全切除、全切除或甲狀腺完全切除；按腫瘤大小對甲狀腺癌患者行側葉完全切除或側葉全切加對側次全切除或全甲狀腺切除治療，并根據腫瘤的實際情況行根治術以及中央區淋巴結的徹底清掃。

1.3 喉返神經損傷標準 以術后出現聲音嘶啞且經喉鏡診斷為聲帶麻痹或運動受限為喉返神經損傷標準。聲音嘶啞恢復時間在6個月以上為永久性損傷，6個月以內為暫時性損傷。

1.4 統計學方法 應用SPSS 11.0統計學軟件，采用卡方檢驗對喉返神經損傷情況進行分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

本組446例患者中有6例（占1.35%）發生喉返神經損傷。術中喉返神經顯露患者251例，術后出現聲音嘶啞和（或）聲帶麻痹患者1例（占0.40%），且為暫時性損傷；術中未顯露喉返神經患者195例，術后出現聲音嘶啞和（或）聲帶麻痹者5例（占2.57%），其中永久性損傷患者2例（占1.03%），暫時性損傷患者3例（占1.54%）。術中顯露喉返神經者術后喉返神經損傷發生率明顯低于未顯露喉返神經者（χ²3.88，P＜0.05）。4例暫時性喉返神經損傷患者，均在營養神經及對癥治療1～6個月后恢復正常聲帶活動功能；2例永久性喉返神經損傷患者均為術中出現喉返神經離斷，術后1年復診聲帶活動仍未恢復。

3 討論

喉返神經損傷常由手術止血過程中鉗夾、縫扎、切斷喉返神經等原因造成。甲狀腺術中是否對喉返神經進行顯露尚存在爭議。大多數學者認為喉返神經的顯露對降低其損傷率具有一定的作用，尤其當喉返神經因各種因素發生移位，或再次手術時瘢痕黏連、包裹時，術中不對喉返神經進行顯露，可能會增加損傷的發生。本研究結果顯示，術中喉返神經顯露患者約0.40%出現喉返神經損傷，且為暫時性損傷；術中未顯露喉返神經患者出現永久性損傷患者約占1.03%，暫時性損傷患者約占1.54%，證明了顯露喉返神經在預防喉返神經損傷中的重要性。

針對喉返神經的特點在手術過程中應采取以下防范措施：（1）熟練掌握甲狀腺及喉返神經的解剖特點，做到仔細操作，不盲目鉗夾、結（縫）扎和切斷組織^［2］。明確出血處無神經后再予以結扎。（2）甲狀軟骨下角與喉返神經的解剖關系較為穩定，可通過甲狀軟骨下角尋找喉返神經。從甲狀軟骨下角前下方5 mm處向前下方走形1～2 cm，即可發現喉返神經，繼續沿此處神經在腺體的背側慢慢進行剝離，即可完成被切除的腺葉組織與喉返神經的完全分離 ^［3］。（3）對巨大腺瘤及胸骨后甲狀腺腫、結節性甲狀腺腫、甲狀腺腫瘤等進行腺葉切除時，必須顯露喉返神經，同樣應以甲狀腺軟骨下角為標志尋找喉返神經。

綜上所述，對甲狀腺病變進行準確的診斷，熟練掌握甲狀腺與喉返神經的解剖關系，選擇合理的手術方式并盡可能顯露喉返神經，對甲狀腺手術中喉返神經損傷的預防具有重要意義。

參 考 文 獻

［1］ 劉應高.甲狀腺手術醫源性損傷的預防.中國普通外科雜志，2006，15（4）：313-314.

［2］ 黃冶飛.甲狀腺切除術中喉返神經損傷發生原因與預防措施.遼寧醫學院學報，2008，29（4）：334-335.

［3］ 何紹思，蔣競杭，李培，等.甲狀腺手術區解剖的外科應用.中國現代手術學雜志，2005，9（4）：278-280.

（收稿日期：2011-02-24）

（本文編輯：陳丹云）