老年糖尿病心血管病診治分析

作者單位：437300 長江水利委員會陸水樞紐管理局職工醫院

通訊作者：肖太平

【摘要】 目的 研究老年糖尿病合并心血管病診治的特點。方法 選取筆者所在醫院2008年1月～2010年12月收治的老年糖尿病合并心血管病患者，觀察診治特點并總結經驗。結果 老年性糖尿病并發心血管病的防治應強調早期、平穩、個體化、持續、總危險因素綜合干預，遵照現有循證醫學證據，更加重視血壓達標、應用他汀類藥物調脂治療、預防性應用阿司匹林、戒煙以及改善生活方式，減少和延緩大血管、微血管并發癥的發生和發展，使糖尿病并發心血管疾病的死亡風險減少。結論 老年性糖尿病并發心血管病的防治應強調早期、平穩、個體化、持續、總危險因素綜合干預。

【關鍵詞】 老年糖尿病； 心血管疾病； 診治

糖尿病的心血管并發癥包括冠心病、中風、周圍動脈疾病、腎病、視網膜病變、神經病變和心肌病。糖尿病的發病率在不斷增加，應將其視為心血管疾病非常重要的危險因素。目前已采用新標準診斷糖尿病。大量流行病學和病理學資料證實，糖尿病是心血管并發癥的危險因素，且糖尿病發展使心血管并發癥發病率高，預后差。1型、2型糖尿病均是冠心病的獨立危險因素，糖尿病冠狀動脈粥樣硬化引起的心肌缺血常無癥狀，多支血管粥樣硬化常出現于缺血癥狀和治療之前。對各種冠心病的診斷不及時無疑使許多糖尿病預后不好。本文就老年性糖尿病心血管病的診治進行分析，現報告如下。

1 臨床資料

選取筆者所在醫院2008年1月～2010年12月收治的老年糖尿病合并心血管病患者100例，其中男48例，女52例，年齡52～80歲，平均63歲，所以病例均經2010年ADA糖尿病診斷標準確診，（1）糖化血紅蛋白A1c≥6.5%；（2）空腹血糖FPG≥7.0 mmol/L，空腹定義為至少8 h內無熱量攝入。（3）口服糖耐量試驗時2 h血糖≥11.1 mmol/L。（4）在伴有典型的高血糖或高血危象癥的患者，隨機血糖≥11.1 mmol/L；在無明確高血糖時，應通過重復檢測來證實標準1～3。

2 治療方法

2.1 糖尿病治療 （1）營養學治療：患者飲食結構的配比對糖尿病患者相當重要，不但可以減輕體重，還可以改善血糖、血脂等，并能夠使患者進一步減少依賴降糖藥物的程度，減少降糖藥物的注射。①按照性別、年齡、身高、以計算出理想體重的數值，既而根據理想體重與工作、生活等外界環境因素計算出總熱量數值。②因為所食用物品中的糖類物質占熱量總和的50%～60%，所以在這里筆者倡導多食用米面以及雜糧等特品，切忌食用含糖類較高的葡萄糖、蔗糖及其一系列制品。因為食物品中蛋白質所占的份額一般不超過30%，所以糖尿病伴有腎功能不全者，蛋白質的攝取量應減量，并控制膽固醇的攝取量，爭取每天不多于300 mg。③將糖、蛋白質、脂肪按份額比合理分配，并制定詳細食譜，按照病情及生活習慣進行合理安排。④隨訪：醫療人員應該定期隨訪，而肥胖者在上述治療后體重仍不下降，應該在以上程度上進一步減少飲食。如果體形偏瘦的患者體重不但未減，還有增加，其飲食方案也應該重新予以制定，防止體重繼續增長。（2）免疫治療：通過人體免疫特殊物質幾丁聚糖控制、治療糖尿病是目前醫學界認可的好方法。（3）體育鍛煉：適當的體育鍛煉可以降低體重，提高胰島素敏感性。（4）病情監測：糖尿病患者的治療通常是通過降糖藥調節血糖值，以達到接近人體正常水平，進而減少患者的并發癥，而達到這一目標的必要前提是良好的病情監測。（5）口服藥物治療：常用的有促胰島素分泌劑、雙胍類、AGI等。（6）胰島素治療：適用于1型和2型糖尿病晚期患者。

2.2 心血管疾病治療原則 （1）控制和保持正常血壓可降低心臟工作的強度，130/80 mm Hg的標準血壓，降低心肌耗氧量；（2）調節心率在每分鐘65次左右，減少心臟的工作量，增加心肌供血時間，減少心肌耗氧量，降低右心房內壓力；（3）應用冠脈擴張劑、抗缺血性心臟病藥物、抗心絞痛藥，中藥丹參制劑擴張冠狀動脈；（4）降低血液黏性：常規應用阿司匹林，控制異常脂血癥；（5）調節飲食。

3 體會

3.1 老年糖尿病的特點 （1）發病率高：隨著患者年齡的持續增長，其內分泌系統的胰島降糖功能呈負相關，也就是降糖功能在逐年下滑，以致在老年人中糖尿病的發病率明顯偏高。（2）起病緩慢，癥狀輕，容易誤診、漏診：老年糖尿病起病緩慢，很多患者無癥狀，或者癥狀較輕，并沒有典型的三多一少，而且有時僅有少數患者有其他慢性并發癥的表現。（3）多為2型糖尿病：糖尿病主要分為1型與2型，但在糖尿病患者中2型比率偏高。（4）并發癥多：很多老年患者因為得了糖尿病，以致其他各系統功能受到影響，產生很多并發癥。最常見的并發癥為心血管方面的疾病。（5）尿糖約有半數為陰性，由于老年人可有動脈硬化，特別是腎小球動脈硬化，腎糖閾可升高，因此老年人糖尿病即使血糖明顯升高，而空腹尿糖也約有半數為陰性。此時尿糖陰性并不能排除糖尿病^［1］。

3.2 老年糖尿病的臨床表現 糖尿病是老年人的多發病和常見病，最主要的臨床表現是“三多一少”，即多飲、多食、多尿、消瘦，并且絕大多數為2型糖尿病，發病多隱匿，癥狀不典型，以多飲多尿較多；并發癥較常見，往往以此為首診癥狀；發生酮癥酸中毒較少，發生高滲性昏迷亦少見。

3.3 心血管疾病的臨床表現 （1）呼吸困難：運動性呼吸困難、端坐呼吸、夜間陣發性呼吸困難、急性肺水腫；（2）咳嗽、咯血：胸部和呼吸系統疾病都可以出現咳嗽和咯血，心臟導致的咳嗽和咯血表現及病理生理不同。①咳嗽的病理生理及表現：肺靜脈高壓、肺間質水腫或肺水腫、巨大左心房或動脈瘤壓迫氣管、肺栓塞；②咯血的病理生理及表現：肺靜脈高壓、肺水腫；（3）胸痛：①心臟性胸痛的病因：急性或慢性心肌缺血、主動脈夾層、肺動脈高壓、急性心包炎、肺栓塞；②缺血性胸痛：冠狀動脈硬化性心臟病是常見心血管疾病。心肌缺血引起心絞痛或心肌梗死，重要表現為胸痛。（4）發紺：指黏膜和皮膚呈青紫色，體內還原血紅蛋白絕對值超過5%，紫紺的機制為缺氧、血紅蛋白過多及血液淤滯，有中心型及周邊型兩種^［2］。

3.4 高血糖對冠狀動脈的影響 在臨床上有一個固論那就是糖尿病發生以后，多數患者都會有冠心病，這是有一定道理和規律的。主要原因是不論空腹或是餐后的血糖濃度升高，均是冠狀動脈硬化的驅動力，病理原因為血管內長期高糖狀態，氧化應激增加，受損的動脈管壁在氧化應激誘導下，導致基因增加，高血糖狀態下，氧化應激增加，產生大量自由基，而抗氧化劑，如超氧化物歧化酶過氧化物酶，谷胱甘肽損壞血酸下降，血管超氧化物和單核細胞趨化蛋增加，增強了單核細胞與內皮細胞的糖代謝能力，加速冠心病的發生。

3.5 老年糖尿病患者由于其機體糖、脂肪、蛋白質代謝紊亂，加之老年人新陳代謝減緩及臟器功能不同程度的衰減，更易促發動脈及一系列心血管病的發生。老年糖尿病合并冠心病的特點為發病早、不典型、進展快、易發生心梗。老年糖尿病患者的心肌塞發病率高，據報道為非糖尿患者的4倍，合并急性心梗發病時無痛或輕痛，其主要原因是由于糖尿病引起的大小血管病變，心肌病變及植物神經病變所致的潛在性心功能不全所致。當發生急性心梗時，心肌缺血壞死極易促發心功能不全、急性肺水腫、心原性休克甚至猝死。臨床上對老年糖尿病并發冠心病應及時了解病情進展情況，以免誤診誤治^［3］。

參 考 文 獻

［1］ 段順元，劉鐵根.老年糖尿病合并心血管病變的診治特點.臨床醫學，2001，21（10）：15-16.

［2］ 王麗萍.23例老年糖尿病合并心血管病變的臨床分析.醫學文選，2001，20：65-66.

［3］ 張明，馮樹坤.糖尿病合并冠心病對老年患者的威脅.中華臨床醫學衛生雜志，2006，4（3）：27-28.

（收稿日期：2011-03-25）

（本文編輯：郎威）