允許性低血壓復(fù)蘇在急性失血性休克救治中的臨床體會

作者單位：471009 河南省洛陽市中心醫(yī)院

通訊作者：付黎明

【摘要】 目的 探討允許性低血壓復(fù)蘇在搶救急性失血性休克中的臨床意義。方法 對47例采用允許性低血壓復(fù)蘇和同期38例采用積極液體復(fù)蘇救治的急性失血性休克療效進行對比。結(jié)果 允許性低血壓復(fù)蘇組凝血病發(fā)生率、病死率及APACHEⅡ評分明顯低于積極液體復(fù)蘇組（P＜0.01）。結(jié)論 允許性低血壓復(fù)蘇在急性失血性休克救治中療效好，應(yīng)推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 允許性低血壓復(fù)蘇； 急性失血性休克； 凝血病

急性失血性休克是臨床非常常見的危重癥，救治不及時或不合理，常導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥甚至死亡。目前研究表明，積極液體復(fù)蘇可能干擾凝血機制，加重出血，并導(dǎo)致凝血病發(fā)生，甚至出現(xiàn)凝血病、酸中毒、低體溫“致死三聯(lián)征”^［1］。而允許性低血壓復(fù)蘇則是一種較新治療理念，對急性失血性休克及嚴(yán)重創(chuàng)傷救治具有重要意義。現(xiàn)將近年筆者所在醫(yī)院允許性低血壓復(fù)蘇救治急性失血性休克病例報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年3月～2011年2月筆者所在醫(yī)院SICU及急診科47例采用允許性低血壓復(fù)蘇和38例采用積極液體復(fù)蘇救治的急性失血性休克患者85例，其中嚴(yán)重創(chuàng)傷致失血性休克58例，消化道大出血22例，病理產(chǎn)科5例。男46例，女39例，年齡18～54歲，平均（39±8.71）歲，兩組年齡、性別、失血量、出血部位及基礎(chǔ)病差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性（P＞0.05）。均未合并顱腦損傷，無高血壓、腦血管病史。

1.2 方法 對出血未控制的失血性休克患者，允許性低血壓復(fù)蘇組早期采用控制性復(fù)蘇，收縮壓維持在80～90 mm Hg，出血控制后再行積極容量復(fù)蘇。積極液體復(fù)蘇組無論出血是否控制，均積極恢復(fù)血容量，維持收縮壓在90 mm Hg以上。比較兩組間凝血病發(fā)生率、病死率及APACHEⅡ評分的差異。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 10.0軟件對結(jié)果進行方差分析及t檢驗，率的比較應(yīng)用卡方檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組凝血病發(fā)生率、病死率及APACHEⅡ評分的比較見表1。允許性低血壓復(fù)蘇組凝血病發(fā)生率、病死率及APACHEⅡ評分明顯低于積極液體復(fù)蘇組（P＜0.01）。

表1 兩組凝血病發(fā)生率、病死率及APACHEⅡ評分的比較（n，%）

3 討論

失血性休克是低血容量休克最常見類型，嚴(yán)重創(chuàng)傷、大量失血、病理產(chǎn)科等原因均可導(dǎo)致失血性休克，出現(xiàn)有效循環(huán)血量減少，組織灌注不足，細胞代謝紊亂和功能受損。

傳統(tǒng)觀點認(rèn)為，積極恢復(fù)血容量，維持正常循環(huán)功能是防治失血性休克的重要措施。但目前發(fā)現(xiàn)，以傳統(tǒng)復(fù)蘇標(biāo)準(zhǔn)為目標(biāo)的液體復(fù)蘇有導(dǎo)致血液稀釋、低體溫的風(fēng)險，急性創(chuàng)傷性凝血病發(fā)生率增加。嚴(yán)重創(chuàng)傷及大出血患者急性創(chuàng)傷性凝血病發(fā)病率較高，且與預(yù)后密切相關(guān)。研究表明，1/4～1/3的嚴(yán)重創(chuàng)傷及大出血患者在入院時存在急性創(chuàng)傷性凝血病，有凝血病的患者病死率比未患凝血病的患者高4～6倍^［2］。多重機制相互影響導(dǎo)致凝血病發(fā)生，組織損傷啟動凝血和纖溶，休克是最初的驅(qū)動因素，啟動凝血的同時激活了抗凝和纖溶途徑，血液稀釋、低體溫、酸中毒和炎性反應(yīng)等加重了已經(jīng)存在的凝血病^［3，4］。且積極液體復(fù)蘇雖然將血壓及灌注壓維持在較高的水平，但在出血未控制前，相對高的血壓及灌注壓有加劇出血的風(fēng)險。

允許性低血壓復(fù)蘇是一種延遲的或限制性的復(fù)蘇，在入院前即開始，靜脈輸血補液容量控制在足以維持橈動脈搏動為宜，收縮壓維持在80～90 mm Hg，維持重要臟器的基本灌注，并積極止血，出血控制后再行積極容量復(fù)蘇^［5］。

APACHE Ⅱ評分系統(tǒng)目前廣泛應(yīng)用于臨床，對患者病情危重程度及病死率的判斷具有很高的價值，分值越高，病情愈重，病死率愈高^［6］。

本研究結(jié)果提示，允許性低血壓復(fù)蘇組凝血病發(fā)生率、病死率及APACHEⅡ評分明顯低于積極液體復(fù)蘇組，效果優(yōu)于積極液體復(fù)蘇組。但允許性低血壓復(fù)蘇需要權(quán)衡維持足夠的器官灌注的風(fēng)險和繼續(xù)出血的風(fēng)險。遇到合并顱腦損傷的嚴(yán)重創(chuàng)傷及老年患者需特別注意，此時維持腦的灌注壓更重要^［7］。

參 考 文 獻

［1］ Roberts K，Revell M，You ssef H，et al.Hypoten sive resuscitatcion in patients with ruptured abdominal aortic aneurysm.Eur J Vasc Endorasc Surg，2006，31（4）:339-344.

［2］ Brohi K，Cohen MJ，Canter MT，et al.Acuse coagulopathy of traumas hypoperfusion indusessystemic anticoagulation，and hyperfibrinolysis.J Trauma，2008，64（5）:1211-1217.

［3］ Meng ZH，Wolbarg AS，Monroe DM，et al.The effect of temperature and PH on the acidotic parients.J Trauma，2003，55（5）:886-891.

［4］ Hess JR，Law son JH.The coagulopathy of trauma versus dissem inated intravascular coagulation.J Trauma，2006，60（supp 16）:12-19.

［5］ 黃順偉，戴偉剛，管向東.急性創(chuàng)傷性凝血病的診療進展.醫(yī)學(xué)綜述，2010，2（3）：407-410.

［6］ 吳孟超，吳在德.黃家駟外科學(xué).第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：436-437.

［7］ 管向東.失血性休克.中國實用外科雜志，2006，26（12）：916-919.

（收稿日期：2011-03-22）

（本文編輯：陳丹云）