早期強(qiáng)直性脊柱炎X線片與CT診斷價(jià)值

作者單位：024200 內(nèi)蒙古赤峰市寧城縣縣醫(yī)院

通訊作者：馬玉學(xué)

【摘要】 目的 分析強(qiáng)直性脊柱炎（AS）所致骶髂關(guān)節(jié)改變的X線與CT表現(xiàn)，探討早期影像學(xué)特征，比較X線片與CT對(duì)早期AS診斷的價(jià)值。方法 搜集確診的40例AS患者，攝取骶髂關(guān)節(jié)正側(cè)位平片，其中30例做骶髂關(guān)節(jié)至腰椎CT掃描，總結(jié)其影像學(xué)的表現(xiàn)、病理改變及臨床分期，并對(duì)X線與CT檢查結(jié)果進(jìn)行對(duì)比分析。結(jié)果 AS早期骶髂關(guān)節(jié)改變的影像學(xué)表現(xiàn)為：X線Ⅰ級(jí)2例，僅表現(xiàn)為關(guān)節(jié)面不清，間隙存在；Ⅱ級(jí)（診斷為早期病變）9例，表現(xiàn)為髂骨側(cè)關(guān)節(jié)中下部關(guān)節(jié)面下骨質(zhì)侵蝕破壞。CTⅠ級(jí)2例，雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)面骨質(zhì)疏松及軟骨下骨質(zhì)輕度糜爛；Ⅱ級(jí)12例，軟骨下局限性硬化，骨質(zhì)模糊不清，斑塊脫鈣侵蝕及微小囊變，骨質(zhì)硬化。對(duì)Ⅲ-Ⅳ級(jí)AS病變，X線與CT診斷基本相同，但對(duì)AS早期病變CT明顯優(yōu)于X線平片，能夠做出較為準(zhǔn)確的診斷。結(jié)論 骶髂關(guān)節(jié)骨質(zhì)疏松及軟骨下骨質(zhì)糜爛，斑片脫鈣侵蝕、小囊變、骨質(zhì)硬化是AS早期征象。CT更能準(zhǔn)確清楚的顯示早期病變。

【關(guān)鍵詞】 強(qiáng)直性脊柱炎； 骶髂關(guān)節(jié)； X線； CT

強(qiáng)直性脊柱炎（AS）是血清陽性脊柱關(guān)節(jié)病（SPA）中最常見的一種，AS是一種慢性進(jìn)行性炎性疾病，其病變主要累及骶髂關(guān)節(jié)、脊柱骨突關(guān)節(jié)、椎肋關(guān)節(jié)、坐骨結(jié)節(jié)和椎旁韌帶、股骨大粗隆，病變最終發(fā)展致脊柱強(qiáng)直。目前影像學(xué)診斷本病是較為準(zhǔn)確直觀的一種。常規(guī)主要依靠X線片，隨著CT的應(yīng)用，對(duì)AS診斷更為準(zhǔn)確和可靠，本文收集了筆者所在醫(yī)院近幾年經(jīng)臨床及影像學(xué)檢查確診的40例AS患者，并對(duì)X線及CT進(jìn)行評(píng)價(jià)，旨在提高AS早期診斷的準(zhǔn)確性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集臨床確診的AS患者40例，男35例，女5例，年齡16～35歲，病史最長(zhǎng)10年，最短3個(gè)月。臨床癥狀：早期偶有腰背部或骶髂部疼痛和僵硬感，疼痛多為間斷性，久坐久站疼痛加重，活動(dòng)后疼痛和僵硬感可緩解。實(shí)驗(yàn)室檢查:25例血沉呈陽性，15例血沉呈陰性；HLA-B27抗原測(cè)定35例為陽性，類風(fēng)濕因子均為陰性。

1.2 方法 本組40例患者均分別攝取腰椎、骶髂關(guān)節(jié)X片，其中30例做雙側(cè)骶髂CT及腰椎檢查，采用西門子公司生產(chǎn)的64排螺旋CT檢查。

1.3 AS的影像學(xué)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) X線分級(jí)：0級(jí)正常，Ⅰ級(jí)有可疑異常。Ⅱ級(jí)有輕度骶髂關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)邊緣欠清晰。Ⅲ級(jí)明顯異常，呈中度或進(jìn)展性骶髂關(guān)節(jié)炎或伴有侵蝕硬化，關(guān)節(jié)間隙增寬或狹窄或部分強(qiáng)直。Ⅳ級(jí)嚴(yán)重異常，完全性關(guān)節(jié)強(qiáng)直幷累及骶髂關(guān)節(jié)的滑膜部分，又累及韌帶部分，常以髂骨側(cè)侵蝕為明顯，病變一般以骶髂關(guān)節(jié)1/3開始，多呈雙側(cè)對(duì)稱性。

CT分級(jí):0級(jí)可表現(xiàn)正常或僅有關(guān)節(jié)面模糊，Ⅰ級(jí)關(guān)節(jié)面模糊，局限性骨質(zhì)疏松及軟骨下骨質(zhì)輕度糜爛，關(guān)節(jié)間隙及韌帶正常。Ⅱ級(jí)軟骨下局限性硬化，骨皮質(zhì)模糊不清，斑塊脫鈣，輕度侵蝕和微小囊變，關(guān)節(jié)間隙正常。Ⅲ級(jí)表現(xiàn)嚴(yán)重的軟骨下侵蝕囊變，關(guān)節(jié)間隙不均勻變窄或部分強(qiáng)直，韌帶部分受累增多，Ⅳ級(jí)表現(xiàn)為完全性強(qiáng)直和韌帶受累。

2 結(jié)果

本組40例X線攝片的患者中，Ⅰ級(jí)2例，僅表現(xiàn)關(guān)節(jié)面不清，間隙存在；Ⅱ級(jí)（診斷為早期病變）9例，表現(xiàn)為髂骨側(cè)關(guān)節(jié)中下部關(guān)節(jié)面下骨質(zhì)侵蝕破壞，輕度硬化（6例），受累關(guān)節(jié)面呈毛玻璃樣密度增高帶，界限模糊，間隙改變不明顯；（3例），Ⅲ級(jí)27例，侵蝕改變明顯，關(guān)節(jié)面呈鋸齒狀（12例）、不規(guī)則增寬（10例），狹窄（5例）；Ⅳ級(jí)2例，關(guān)節(jié)間隙強(qiáng)直。

腰椎改變：呈骨質(zhì)疏松22例（Ⅱ級(jí)7例，Ⅲ級(jí)15例），腰椎小關(guān)節(jié)模糊24例（Ⅱ級(jí)9例、Ⅲ級(jí)15例），竹節(jié)樣改變5例（Ⅲ級(jí)3例、Ⅳ級(jí)2例）。

30例CT掃描的病例中，Ⅰ級(jí)2例，雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)模糊，局限性骨質(zhì)疏松，軟骨下骨質(zhì)輕度糜爛；Ⅱ級(jí)12例，軟骨下局限性硬化，關(guān)節(jié)面毛糙凹凸不平，對(duì)稱性侵蝕破壞（5例）、不對(duì)稱性侵蝕破壞（7例）、斑塊脫鈣、關(guān)節(jié)面不整、關(guān)節(jié)面下小囊變（8例），表現(xiàn)為關(guān)節(jié)面局限性低密度破壞（4例），周邊可見高密度骨質(zhì)硬化（10例），間隙無明顯改變；Ⅲ級(jí)14例，表現(xiàn)為嚴(yán)重的軟骨下侵蝕囊變（4例），關(guān)節(jié)間隙變窄，韌帶部分受累（4例），部分關(guān)節(jié)僵直（6例）；Ⅳ級(jí)2例，完全性僵直受累鈣化，椎小關(guān)節(jié)變形，骨質(zhì)糜爛破壞。

3 討論

AS發(fā)病以男性多見，文獻(xiàn)報(bào)告男女比例為10.6∶1但女性發(fā)病較緩慢，且病情較輕，好發(fā)年齡為13～35歲，高發(fā)年齡為15～30歲，30歲以后及8歲以前發(fā)病者少見。

目前流行病學(xué)認(rèn)為，環(huán)境因素與遺傳行（易感性）是導(dǎo)致發(fā)病的兩個(gè)重要因素。研究發(fā)現(xiàn)，血清陽性脊柱關(guān)節(jié)病與HLA-B27有密切聯(lián)系，AS患者中HLA-B 27陽性率高達(dá)90%。在HLA-B27陽性的成年患者一級(jí)親屬中，有10%～27% HLA-B 27陽性的成年人患AS，因此認(rèn)為HLA-B 27與SPA密切相關(guān)。資料說明HLA-B 27陽性者，或有AS家族史者患AS的可能性與危險(xiǎn)性明顯增多。反之大約80% HLA-B 27陽性者并不發(fā)生AS。而大約10%的AS患者HLA-B 27陰性。因此不能認(rèn)為HLA-B 27陽性者必定會(huì)發(fā)生AS。而HLA-B27陰性者必定不會(huì)發(fā)生A，更不能認(rèn)為HLA-B27陽性就是AS。

病理與早期影像學(xué)診斷：AS早期病理改變是骶髂關(guān)節(jié)炎，其關(guān)節(jié)炎變的主要部位是纖維軟骨、軟骨下關(guān)節(jié)囊、纖維環(huán)以及韌帶等。早期肌腱、韌帶、關(guān)節(jié)囊及其鄰近的骨組織充血水腫，圓形細(xì)胞浸潤(rùn)和肉芽組織形成，受累組織局部同時(shí)發(fā)生骨質(zhì)破壞和骨質(zhì)硬化。如病變繼續(xù)發(fā)展，骨質(zhì)硬化較骨質(zhì)破壞明顯，而骨質(zhì)硬化逐漸向鄰近的韌帶、關(guān)節(jié)囊、肌腱組織伸延。較嚴(yán)重的患者，脊柱后縱韌帶、棘間韌帶、關(guān)節(jié)囊、關(guān)節(jié)突及縱橫于骶髂關(guān)節(jié)前后的韌帶都可形成骨化，最后導(dǎo)致脊柱呈“竹節(jié)”樣改變、強(qiáng)直。胸鎖關(guān)節(jié)、髂骨嵴、大轉(zhuǎn)子、膝和喙鎖韌帶等部位發(fā)生骨化。本病主要的病理變化為非特異性骨膜炎，病變關(guān)節(jié)可見炎性細(xì)胞浸潤(rùn)及纖維素沉著。炎癥性滲出較輕，而增生硬化明顯，滑膜增厚和絨毛增生，而血管翳較輕，纖維增生后，可出現(xiàn)軟骨化及軟骨內(nèi)化骨，以致引起關(guān)節(jié)強(qiáng)直或關(guān)節(jié)囊骨化。

根據(jù)其病理變化與X線表現(xiàn)，筆者把0～Ⅱ級(jí)AS患者診斷為早期，AS早期診斷對(duì)臨床及時(shí)有效的治療十分重要，如能早期發(fā)現(xiàn)、早期治療，有效控制病情的發(fā)展，就有可能防止或延緩病情由Ⅱ級(jí)進(jìn)展為Ⅲ級(jí)。結(jié)合本組病例，筆者認(rèn)為早期強(qiáng)直性脊柱炎X線征象為:骶髂關(guān)節(jié)面硬化、關(guān)節(jié)面模糊不清、髂骨側(cè)關(guān)節(jié)面下侵蝕破壞，為早期診斷重要依據(jù)。早期CT表現(xiàn)為Ⅰ級(jí)，雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)面模糊，骨皮質(zhì)欠銳利，局限性骨質(zhì)疏松伴有部分關(guān)節(jié)面小囊狀變、蟲蝕狀破壞，關(guān)節(jié)面輕度硬化。1例Ⅰ級(jí)患者有小囊狀破壞而診斷為Ⅱ級(jí)，3例Ⅱ級(jí)AS患者關(guān)節(jié)面破壞范圍較大而診斷為Ⅲ級(jí)。

X線與CT對(duì)比:骶髂關(guān)節(jié)炎早期特征性改變主要表現(xiàn)為，關(guān)節(jié)面前下方滑膜部的侵蝕囊變，早期較小病變由于平片骨組織前后重疊X線片難以發(fā)現(xiàn)，而CT由于分辨率高，層面無干擾，能清晰顯示病變范圍，可提供更多信息，如骨皮質(zhì)改變，軟骨下囊變以及輕微的軟骨下侵蝕，韌帶鈣化、骨化，因此比X線片能達(dá)到早期診斷目的，而對(duì)Ⅲ～Ⅳ級(jí)病變CT掃描并非必需。

鑒別診斷:（1）類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，其主要侵犯人體小關(guān)節(jié)以指、手、掌、腕關(guān)節(jié)多見。（2）致密性骨炎以髂骨側(cè)明顯硬化，關(guān)節(jié)間隙正常，不累及骶骨。（3）骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核患者常有結(jié)核病史，大多數(shù)為單側(cè)，關(guān)節(jié)一側(cè)骨質(zhì)破壞較多，可見死骨。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ 梁碧玲.骨與關(guān)節(jié)影像診斷學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：865.

［2］ 王慶文.強(qiáng)直性脊柱炎骶髂關(guān)節(jié)炎病理學(xué)表現(xiàn).實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2009：1815.

［3］ 駱冬英.強(qiáng)直性脊柱炎所致骶髂關(guān)節(jié)炎MR影像分析.中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2006：152-153.

［4］ 李連忠.脊柱疾病影像診斷學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：757.

（收稿日期：2011-03-18）

（本文編輯：陳丹云）