急性出血壞死性小腸炎的臨床診療體會(huì)

作者單位：844400 新疆喀什地區(qū)岳普湖縣人民醫(yī)院

通訊作者：阿不都米吉提·阿不都熱西提

【摘要】 目的 探討急性出血性壞死性小腸炎（ANHE）的診療方法。方法 回顧分析本院2007年1月～2011年1月收治的15例ANHE患者的臨床資料，總結(jié)ANHE的臨床特點(diǎn)、診斷和治療。結(jié)果 15例ANHE患者手術(shù)治療8例，保守治療7例（死亡1例）。結(jié)論 ANHE誤診率高，腹腔穿刺、X線、B超是主要診斷方法。ANHE病因復(fù)雜，早期診斷、合理治療才能降低本病病死率。

【關(guān)鍵詞】 出血壞死性小腸炎； 診斷； 治療

急性出血壞死性小腸炎是小腸的節(jié)段性出血壞死性炎癥，起病急驟，病情重。四季均可見(jiàn)散發(fā)病例，夏秋季高發(fā)，我國(guó)南方發(fā)病率較北方為高，青少年兒童發(fā)病率較成年為高，男性患者較女性為多^［1］。現(xiàn)將筆者所在醫(yī)院收治的15例患者的臨床資料報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組15例，男10例，女5例，年齡19～56歲，平均40.2歲。5～10月發(fā)病11例。發(fā)病前有不潔飲食史12例，3例原因不明顯。急驟起病11例，起病距入院時(shí)間2～6 d。

1.2 診斷與治療 本組患者9例表現(xiàn)為單純腹痛入院，主要為臍周疼痛，3例主要表現(xiàn)為便血、腹瀉，1例由下級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)入筆者所在醫(yī)院，表現(xiàn)為中毒性休克癥狀，2例表現(xiàn)為梗阻癥狀。手術(shù)治療8例，均行壞死腸管切除術(shù)，切除長(zhǎng)度50～120 cm；保守治療7例，予以胃腸減壓、禁食、維持水電解質(zhì)酸堿平衡、廣譜抗生素抗炎、靜脈營(yíng)養(yǎng)支持治療。

2 結(jié)果

本組手術(shù)治療8例，其中2例因術(shù)后再次出現(xiàn)腸壞死行2次手術(shù)治療，術(shù)中見(jiàn)小腸暗褐色，腸壁變薄，多處片狀出血，漿膜面有膿性及纖維素滲血。鏡下示小腸黏膜變性壞死，伴大量單核細(xì)胞及中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。8例中死亡1例，為中毒性休克并多臟器功能衰竭。非手術(shù)治療7例，死亡1例。

3 討論

3.1 臨床表現(xiàn) 起病急驟，病前多有不潔飲食史，主要表現(xiàn)為腹痛、腹脹、腹瀉、便血及全身毒血癥^［2］。

3.1.1 腹痛 起病時(shí)首先表現(xiàn)為臍周及左上腹痛，漸遍及全腹，腹痛為絞痛，初為陣發(fā)性，漸至持續(xù)痛，陣發(fā)加劇。

3.1.2 腹瀉 隨腹痛出現(xiàn)腹瀉，初為糊樣便，漸至黃水樣便，每日排便數(shù)次至10余次，無(wú)里急后重。

3.1.3 便血 腹瀉中多有便血，為血水樣，果醬樣便，重者可有暗紅色血塊，血便中常混有腐爛組織，有惡臭味。出血量不等，重者每日可達(dá)數(shù)百毫升，便血時(shí)間持續(xù)不等，可間斷發(fā)作，長(zhǎng)者達(dá)1個(gè)月。部分患者腹痛不重，以血便為主，病情較輕者僅有少量便血或便潛血陽(yáng)性。

3.1.4 腹脹嘔吐 腹痛后多有腹脹、惡心、嘔吐頻繁，嘔咖啡樣或血水樣物，常混有膽汁。

3.1.5 全身中毒癥狀 起病時(shí)可有寒戰(zhàn)、發(fā)熱，體溫一般38 ℃～39 ℃，少數(shù)可達(dá)41 ℃～42 ℃，持續(xù)4～7 d。全身不適，虛弱，重者有嗜睡、譫妄、抽搐、昏迷，出現(xiàn)中毒性休克。

3.1.6 體格檢查 腹脹、腹肌緊張，腸型可見(jiàn)，有時(shí)可觸及壓痛性腹塊，腹部壓痛明顯，可有反跳痛，有腹水時(shí)可叩出移動(dòng)性濁音，早期腸鳴音亢進(jìn)，有腸麻痹及腹水時(shí)腸鳴者減弱或消失。中毒性休克時(shí)精神淡漠，神志障礙，皮膚呈花斑樣，肢端濕冷，血壓下降。

3.1.7 并發(fā)癥 可有麻痹性腸梗阻、腸穿孔、腹膜炎等。

3.2 實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查 外周血白細(xì)胞升高達(dá)12～20×10⁹／L，中性粒細(xì)胞增多伴核左移。便潛血陽(yáng)性，細(xì)菌培養(yǎng)部分患者可有大腸桿菌、葡萄球菌、鏈球菌等生長(zhǎng)，厭氧菌培養(yǎng)偶可發(fā)現(xiàn)產(chǎn)氣莢膜桿菌^［3］。

X光以平片檢查為主，可見(jiàn)小腸擴(kuò)張積氣或液平面，腸壞死穿孔可有氣腹征，急性期鋇餐造影易致腸穿孔應(yīng)為禁忌。急性期后鋇餐可見(jiàn)腸管狹窄、擴(kuò)張、僵直，腸間隙增寬，蠕動(dòng)減弱或痙攣，腸壁增厚，黏膜粗糙，可有腸囊腫樣充氣。

3.3 治療 本病主要采用內(nèi)科治療，結(jié)合中醫(yī)治療多可取得良效，必要時(shí)可行外科手術(shù)治療。

3.3.1 內(nèi)科治療 （1）支持療法：患者應(yīng)臥床休息并禁食，癥狀明顯好轉(zhuǎn)時(shí)可逐漸過(guò)渡到流質(zhì)飲食、軟食以至普通膳食，進(jìn)食的時(shí)機(jī)應(yīng)根據(jù)病情適時(shí)選擇，過(guò)早進(jìn)食病情可能反復(fù)，過(guò)遲則會(huì)使病情遷延^［4］。（2）抗休克治療：搶救休克是治療成功的關(guān)鍵，應(yīng)采取多種措施積極治療。①補(bǔ)液糾正有效循環(huán)血容量不足；②應(yīng)用升壓藥；③應(yīng)用膽堿能受體阻滯劑；④動(dòng)脈輸血；⑤人工冬眠；⑥應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素。（3）糾正電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)，由于嘔吐腹瀉及禁食可出現(xiàn)低血鉀和代謝性酸中毒，針對(duì)此兩項(xiàng)治療也很重要。（4）對(duì)癥治療：高熱煩躁者可予解熱鎮(zhèn)靜劑、物理降溫或中藥紫雪散；腹脹明顯者，可用胃腸減壓；便血嚴(yán)重者可試用靜注對(duì)羧基芐胺、止血敏、立止血及維生素K₁等，亦可試用凝血酶口服。

3.3.2 外科治療 一般內(nèi)科中西醫(yī)結(jié)合治療即可，危重患者或內(nèi)科治療效果不著，病情加劇伴嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)常需外科手術(shù)治療。宜根據(jù)患者的全身情況及病變程度決定手術(shù)方法^［5］。術(shù)后應(yīng)繼續(xù)行內(nèi)科治療。（1）以腸管充血、黏膜下出血為主，無(wú)腸壞死或腸穿孔者可用0.25%普魯卡因作腸系膜局部封閉改善病變腸段微循環(huán)，促進(jìn)腸蠕動(dòng)。（2）病變較重有范圍局限的腸壞死，可做壞死腸段的徹底切除（切除范圍應(yīng)大于壞死范圍），后行腸端端吻合。（3）腸壞死病變廣泛，腸穿孔者行腸段切除，穿孔修補(bǔ)或腸外置術(shù)，無(wú)法切除者行造口術(shù)，腹膜炎行相應(yīng)處理。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ 黎介壽.急性壞死性小腸炎的圍手術(shù)期處理.圍手術(shù)期處理學(xué)，2003：440-442.

［2］ Kliegman RM.Models of the pathogenesis of necrotizing enteroeolitis.J pedlatr，2010，117（2）：186-191.

［3］ 徐磐.急性出血性壞死性小腸炎診治分析.臨床外科雜志，1994，2（5）：241-242.

［4］ 吳階平，裘法祖.黃家駟外科學(xué).第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：1088.

［5］ 趙晨，郁開(kāi)朗.38例新生兒重癥壞死性小腸炎早期X線診斷分析.中國(guó)煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2003，4（4）：375.

（收稿日期：2011-03-09）

（本文編輯：陳丹云）