立體定向腦內人視網膜色素上皮細胞移植治療帕金森病手術配合

馮美香 山東省臨沂市沂水中心醫(yī)院手術室 276400

帕金森病是一種多發(fā)于中老年人,以肌肉震顫、肌肉強直、運動活動起動困難、姿勢反射喪失為特征的中樞神經系統(tǒng)疾病,發(fā)病率隨年齡增長而增加。尚無根治方法,目前主要有藥物治療、外科治療和細胞移植治療。傳統(tǒng)的藥物治療在疾病初期有效,但會隨著疾病的發(fā)展而療效遞減;神經核團的毀損短期能取得較好療效,但療效不持久;深部電刺激雖有較好的療效,但是其遠期效果不確切,且費用昂貴。況且這些方法均屬于對癥治療,并不能逆轉黑質多巴胺能神經元的變性,不能從根本上解決患者體內多巴胺缺乏的客觀事實,因而都無法真正治療帕金森病。近年來,神經干細胞移植漸成為帕金森病的一種治療策略。它較傳統(tǒng)的治療有其自身的優(yōu)勢,如能夠補充丟失的多巴胺能神經元,增加紋狀體內的多巴胺含量,尤其是具有重建神經運動環(huán)路的潛能。2008年1月-2009年3月,我院共為17例帕金森病患者進行了立體定向腦內人視網膜色上皮(hRPE)細胞移植手術,取得了滿意的臨床療效,現(xiàn)將手術護理配合報告如下。

1 對象與方法

1.1 一般資料 所有研究對象均為2008年1月-2009年3月間在我院住院的帕金森病患者。研究對象的入選標準為：根據帕金森病診斷標準確診為原發(fā)性帕金森病[1],左旋多巴治療有肯定療效或藥效減退出現(xiàn)不良反應者,既往未接受毀損術或深部腦刺激術治療。排除標準為：由腦外傷或一氧化碳中毒等原因所致的帕金森綜合征及帕金森疊加綜合征,無小腦和錐體束征,無眼球共視障礙。按上述條件入選的患者共17例,其中男性8例,女性9例,年齡40～76歲,平均年齡61.6歲。患者術前均經左旋多巴類藥物系統(tǒng)治療,病程3～10年,平均5.2年。

1.2 方法

1.2.1 hRPE細胞的制備：hRPE細胞來源于尸體眼球,其分離、培養(yǎng)以及鑒定參考北京大學和第二軍醫(yī)大學等的方法,所用細胞均來自同一標本,細胞長滿后傳代,選第3～6代細胞用于移植。

1.2.2 立體定向手術：術前1d備皮,行腦MRI 3DSPGRS序列無角度掃描,手術當天在局麻下安裝醫(yī)科達公司生產的Lecksell腦定向儀頭架,然后行1.25mm連續(xù)薄層CT掃描,將術前MRI圖像與CT圖像導入德國BrainLAB手術計劃系統(tǒng),然后利用互感式CT/MRI圖像融合系統(tǒng)將CT和MRI圖像進行逐層融合,從而將MRI圖像轉移到坐標系中,在計算機工作站上確定靶點坐標。選擇患者癥狀較重側的對側腦殼核后部和側腦室進行單側移植,本組患者手術部位選擇在腦內左側的有12例,右側有5例。對癥狀明顯的帕金森病患者,將hRPE細胞直接移植到腦內蒼白球腹后部(PVP核)和丘腦(Vim核),利用其機械壓迫和所形成的無菌性炎癥反應使癥狀迅速減輕甚至消失,以取得“立竿見影”的效果。術后去除立體定向導向儀、頭架,患者返回病房。

2 術前護理

2.1 心理護理 帕金森病患者手術前多數(shù)有緊張、焦慮等情感反應,他們害怕疼痛、害怕出血過多、擔心手術失敗,顧慮手術的安全性和術后并發(fā)癥等這些原因致患者心理問題多而復雜,故應根據不同年齡、不同心理特點進行有針對性的有效地心理護理,和患者建立良好的護患關系,術前1d由手術室護士及責任護士共同向患者做好解釋,詳細介紹手術步驟、手術原理、目的及如何配合手術,讓患者能積極、正確地面對和配合手術,調動親情家庭支持系統(tǒng),使患者充分感受家庭的溫暖和支持,介紹神經干細胞移植治療的知識及其進展情況,使患者及其家屬對神經干細胞移植充分的了解和認識,并介紹療效好的實例,從而使患者樹立治療的信心,讓患者以最佳的心理狀態(tài)接受手術治療,平穩(wěn)渡過手術關。

2.2 術前準備 術前 1d預約MRI,行腦 MRI 3DSPGRS序列無角度掃描,備皮,禁食、水,停服所有抗帕金森病藥物,準備無菌Lecksell腦定向儀頭架、立體定向導向儀、神經射頻儀。

3 術中護理

3.1 安裝立體定向儀 局麻下安裝 Lecksell腦定向儀頭架,使框架下緣盡量與前后聯(lián)合(AC-PC)體表投影平行,然后行頭顱CT1.25 mm連續(xù)薄層掃描,所得影像數(shù)據與MRI數(shù)據以DICOM格式存儲于光盤中,將術前MRI圖像與CT圖像導入德國BrainLAB手術計劃系統(tǒng),然后利用互感式CT/MRI圖像融合系統(tǒng)將CT和MRI圖像進行逐層融合,從而將MRI圖像轉移到坐標系中,在計算機工作站上確定靶點坐標。

3.2 手術配合 患者入手術室后,取仰臥位,床頭抬高15°,頭部下墊一長方形小枕,減輕頭架上顱釘?shù)膲毫?防止顱釘移位。保持呼吸道通暢,心電監(jiān)護,每5min監(jiān)測1次血壓、脈搏、呼吸和血氧飽和度,發(fā)現(xiàn)異常及時協(xié)助處理。常規(guī)消毒、鋪巾,根據靶點坐標確定手術入顱點,在局麻下鉆孔入顱,插入電極,測定靶點的阻抗值,給予低頻和高頻電刺激以驗證靶點的準確性,更換移植針(內徑0.5mm),將hRPE細胞放在1 ml空針內與干細胞移植針內套管連接,在每個靶點注入0.2ml,注射完畢后,停針5min,防止移植細胞沿針道彌散。每個靶點退針2次,退針距離為 5mm,剩余hRPE細胞移植入同側側腦室內,細胞總量為4×106,縫合傷口,無菌敷料覆蓋,手術完畢后,除去立體定向導向儀、頭架,及時清點手術器械,清潔后滅菌備用。手術時患者需保持清醒的意識,能夠回答術者提問并可按照手術者的指令活動肢體,隨時觀察手術的療效及反應。但術中患者往往會有緊張、恐懼感,加上患者年齡大,聽力少差,因此,術中經常呼叫患者與其交談,在不需要患者做配合動作時,可與其談論家庭或工作情況,以分散注意力,緩解其對手術的緊張心理,需要患者配合時,要耐心、語速要慢、發(fā)音要準確,避免患者因聽不清或者聽不懂而不能配合手術。

4 術后回訪

術后患者取平臥位,頭偏向一側,術后24～48h,嚴格觀察患者的意識狀態(tài)、瞳孔變化、生命體征和肢體運動情況,預防顱內出血的發(fā)生,注意癲癇、呃逆、吞咽困難、高熱、排尿異常等并發(fā)癥的發(fā)生,并做好護理,要引導患者對術后效果有一個正確的認識,使患者了解手術只能改善癥狀,而功能的恢復有待于手術后循序漸進的鍛煉,增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心,有利于病情的康復。

目前,神經干細胞移植治療帕金森病在實驗和臨床方面均取得了可喜的成果[2,3],細胞移植治療帕金森病生物學機制已很明確,其一就是替代因創(chuàng)傷、疾病或衰老而失去的黑質多巴胺能神經細胞,提高腦內多巴胺水平;其二是通過所移植的細胞產生的神經營養(yǎng)因子對殘余的受損神經細胞實現(xiàn)“營養(yǎng)支持”,使黑質多巴胺能神經元長期存活,阻止黑質多巴胺能神經元變性;其三是運動環(huán)路重建。生物化學研究表明,hRPE細胞本身含有多巴胺生成系統(tǒng),因此,在移植入腦內后,即可生成多巴胺發(fā)揮作用,不必等到向多巴胺能神經元轉化后;同時,hRPE細胞可分泌多種神經營養(yǎng)物質,這些生長因子對于保護細胞、防止多巴胺能神經元進一步丟失、促進帕金森病癥狀的改善均有幫助。因此,hRPE細胞被認為是多巴胺能的神經干細胞或前體細胞,是細胞移植治療帕金森病的最理想的細胞資源。通過對本組17例帕金森病患者立體定向腦內人視網膜色素上皮細胞移植治療的配合及護理,筆者體會到,hRPE細胞腦內移植治療帕金森病是安全的。在手術過程中護理配合是非常重要的,如術前、術中的心理護理,術后回訪的健康教育,配合手術醫(yī)生準確核對靶點坐標,及時準確觀察病情變化等。因此,加強手術護理配合,不僅提高了手術成功率和減少了并發(fā)癥,而且提高了患者的生存質量,使臨床獲得滿意療效。

[1]Marder K,Levy G,Louis ED,et al.Familial aggregation ofearly and late-onset Parkinson's disease〔 J〕.Ann Neurol,2003,54(4)：507-513.

[2]Parati EA,Bez A,Ponti D,et al.Neural stem cells.Biological features and therapeutic potential in Parkinson's disease〔 J〕 .J Neurosurg Sci,2003,47(1)：8-17.

[3]田增民,劉爽,李士月,等.人神經干細胞臨床移植治療帕金森病〔J〕.第二軍醫(yī)大學學報,2003,24(9)：957-959.