永久性人工心臟起搏器安置術患者的護理體會

金小紅 江蘇省泰州市中醫院 225300

人工心臟起搏器由脈沖發生器和電極組成。人工心臟起搏器是將一脈沖發生器通過電極與心肌相連,脈沖發生器發放一定頻率、振幅的電脈沖,通過電極刺激心臟,代替心臟起搏點發放沖動,使心臟有規律地收縮。永久性心臟起搏器能達到持久起搏作用。永久性人工心臟起搏器目前已廣泛應用于治療心動過緩和傳導阻滯。它能防治緩慢心律失常所致的各種臨床癥狀,恢復機體生理需要范圍內的正常或接近正常的血流動力學狀態,提高生活質量[1]。我科自2004年1月-2010年1月期間,共安裝永久性人工心臟起搏器63例,通過術前良好的準備、術中常規測試起搏器相關心內參數、術后密切觀察及護理,使并發癥的發生率大大降低,提高了手術成功率,現將護理體會總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2004年1月-2010年1月在我科住院植入永久性人工心臟起搏器患者63例,其中男41例,女22例,年齡46～71歲。其中病態竇房結綜合征 31例,Ⅲ°房室傳導阻滯17例,Ⅱ°Ⅱ型房室傳導阻滯8例,心房顫動伴緩慢心室律7例?；颊哂行募?、乏力、頭暈、黑蒙或暈厥等癥狀。

1.2 手術方法 63例患者起搏電極均采用Seldinger法穿刺鎖骨下靜脈(左側49例,右側14例),經穿刺的鎖骨下靜脈送入右心房和(或)右心室,經起搏閾值、感知和阻抗測定符合要求后,起搏電極導線與起搏器連接,起搏器則埋于左或右側胸大肌皮下囊袋內。

1.3 結果 63例患者手術均成功,無1例死亡。患者術前心悸、乏力、頭暈、黑蒙或暈厥等癥狀消失。術后出現并發癥4例,其中電極脫落1例,囊袋血腫 3例,并發癥發生率6.3%。經及時發現,妥善處理,采取針對性的治療和護理措施后,使并發癥得到控制,患者均治愈出院。

2 護理

2.1 術前護理 術前宣教：向患者及家屬介紹人工心臟起搏器的有關知識并指導術中配合,以消除患者的緊張心理,使其對起搏器有正確認識,自愿接受手術,抓住手術的最佳時機,以取得積極配合而獲得手術成功。技巧訓練：訓練患者床上大小便。掌握呼氣末屏氣動作,以便配合靜脈穿刺插入起搏導管[2]。完善術前檢查：督促并協助患者完善各種檢查,了解心、肺、肝、腎等主要臟器的功能。遵醫囑進行造影劑、抗生素藥物過敏試驗。術前3d停用阿司匹林、低分子肝素鈉等具有抗凝作用的藥物,防止術中不易止血及術后血腫的發生。皮膚準備：永久起搏器備皮范圍是雙側頸部及腋下、前胸部的皮膚。術前1d根據自身情況選擇沐浴或局部擦洗以清潔皮膚?；颊吒鼡Q干凈的病員衣褲。胃腸準備：手術日晨禁食、禁水(藥物除外),便秘者給予通便處理,術前30min排空膀胱。心理護理：精神過度緊張者,可在術前30min按醫囑給予地西泮肌注。

2.2 術中配合及護理 備齊一切搶救設備(如簡易復蘇囊、氧氣、吸引器、氣管插管用物、除顫儀、臨時起搏器等)和藥品(如腎上腺素、利多卡因、阿托品、西地蘭、氨茶堿、胺碘酮、硝酸甘油等)。協助患者脫去衣服,仰臥于導管室手術床上,肩部墊一小枕,術側上肢稍外展,以利穿刺成功,注意保暖,防止受涼。建立靜脈通路,安裝永久心臟起搏器,為避開術側肌體,宜選用下肢輸液。連接監護電極。協助醫生進行皮膚消毒,鋪無菌巾,穿手術衣。術中嚴密監測患者的心率、心律、呼吸、血壓及心電圖示波變化,發現異常及時報告醫生。手術結束后協助做好手術切口的處理包扎,搬運患者回CCU病房。

2.3 術后護理

2.3.1 術后常規護理。(1)體位：術后24h內保持平臥位或輕度左側臥位,注意下肢活動以預防下肢深靜脈血栓。術側上肢不宜過度活動,動作要輕柔,不宜做幅度較大的活動和術側手臂抬高過頭,術后4d開始協助并鼓勵患者做術側肩部活動,防止肩關節僵硬。1周內不要過度伸展術側上肢,以防電極牽拉后脫位。(2)加強監護,防止并發癥：嚴密心電監護,如出現異常,及時報告醫生并配合處理。(3)病情觀察：觀察切口部位有無滲血及局部有無紅、腫、熱、痛等感染情況,遵醫囑給予抗生素3d,預防感染,觀察生命體征變化。(4)基礎護理：做好患者的皮膚護理及基礎生活護理,指導患者進食高纖維、高蛋白易消化飲食,保證能量供應及保持大便通暢。

2.3.2 觀察并發癥及其護理。(1)囊袋血腫：是較常見的并發癥,多與老年患者凝血功能差,術前使用抗凝藥物,術中囊袋止血不徹底,術后沙袋壓迫不到位有關。術后切口處予0.56～1kg沙袋壓迫6h,用沙袋壓迫時要注意確保沙袋準確置于切口下方囊袋上,而不是在切口皮膚縫合處,以便囊袋內有積血時及時從切口滲出。凡是起搏器安置術后,囊袋處皮膚腫脹、飽滿,觸之有波動感,就應懷疑有血腫形成,可在無菌條件下穿刺抽吸加以證實[3]。輕度血腫可采取延長局部壓迫時間,較重者可在無菌條件下穿刺抽吸后,繼續局部沙袋壓迫或彈性繃帶包扎處理,對局部不能有效止血的患者應盡早打開囊袋,在直視下止血。本組術后有3例囊袋出血。2例與長期使用阿司匹林,術前未停用阿司匹林有關,經停用抗凝藥物,局部抽取積血,換藥引流后痊愈。另1例與術中止血不徹底有關,經局部抽取積血,彈性繃帶包扎處理無效,予重新切開清除血凝塊并放置引流條后加壓包扎,配合全身使用抗生素后痊愈。(2)囊袋感染：囊袋感染是起搏器安置術后的嚴重并發癥之一,表現為局部組織紅腫,膿性分泌物,嚴重時可引起皮膚破潰,起搏系統外露和敗血癥、感染性心內膜炎等危及患者生命。如合并囊袋感染,則應將整個起搏系統取出,對原囊袋行徹底清創術,并在對側重新做囊袋和植入新的起搏系統。在起搏器安裝術后3～7d,應密切觀察傷口皮膚張力、顏色,傷口局部有無波動感、紅腫熱痛、分泌物滲出,以及傷口滲血、愈合等情況,嚴密觀察患者體溫變化,如發熱明顯或持續時間長且傷口疼痛,則應考慮局部感染,應予積極對癥抗感染治療[4]。本組無囊袋感染病例,這與術前做好充分準備,術中嚴格無菌操作,徹底止血,術后嚴格執行消毒隔離措施,注意保護囊袋,合理使用抗生素預防感染有極其重要的關系。(3)電極脫位：電極脫位是術后常見的并發癥,多發生在術后48h內,發生原因除了電極位置不當外,過早起床及術側上肢活動也是重要原因[5]。表現為起搏閾值突然升高,間隙性起搏或起搏消失,患者再現原心律失常。應立即報告醫生,重新插管定位。為預防電極脫位,首先在術中放置電極時,要保證電極與心肌接觸的部位穩定可靠,電極在心腔內應留有適當的張力,其次要告知患者術后平臥,埋藏起搏器側肢體制動,在起搏器植入2～3個月內勿過度活動植入起搏器側上肢且該側上肢活動勿超過90°。本組患者術后1例第 2d出現電極移位、脫落,由于不自主的改變體位及過度活動術側肢體而造成。及時發現,報告醫生,經重新放置電極,癥狀消失。(4)膈肌和肌肉刺激護理,起搏器輸出電壓過高、導線絕緣破損、右室導線頭穿孔可引起術側三角肌、胸大肌和肋間肌肌跳。患者常主訴打嗝不斷,仔細查體可看到或觸及相應肌肉跳動。此時應立即報告醫生給予緊急處理。(5)氣胸護理：氣胸是鎖骨下靜脈穿刺中最常見的并發癥之一,常因術中穿刺針誤入胸腔引起。最早的表現是在穿刺時可吸出氣體或患者有咳嗽。氣胸嚴重時患者有咳嗽、呼吸困難不適,常被誤診為心衰發作,需仔細鑒別。(6)起搏閾值增高：安置起搏器術后1～2周閾值可增高2～3倍,1個月后可穩定在初始閾值的2倍,稱生理性閾值升高。這是由于電極心內膜接觸點炎癥水腫所致。若在此期后閾值仍很高,則是不正常閾值升高,多是電極位置不佳與心內膜接觸不良的結果。

2.4 出院指導與自我護理 裝有起搏器的一側上肢,1個月內應避免做過度用力或幅度過大的動作,如打網球、舉重物等,以利于電極與心內膜的嵌頓、粘連和固定。囑患者注意保持心臟起搏器植入部位皮膚清潔、干燥,衣著寬松,減少手術部位與衣著之間的摩擦,避免手術部位受到撞擊。洗澡時勿用力擦搓,以防電極移位脫落。教會患者每天至少早、晚各測1次脈搏,以間接地檢查起搏器的功能,尤其是在安裝初期及電池壽命將至時[6]。出現脈率比設置頻率低10%或再次出現安裝起搏器前的癥狀或自我感到胸悶、心悸、頭暈、呼吸困難、手腳浮腫、頑固呃逆、異常發熱時要與醫生聯系,立即到醫院就診。積極宣傳隨訪的重要性,要求患者定時回院復查。在起搏器安置術后1個月、3個月、6個月返院復查1次,以后每6個月復查1次,定期做心電圖檢查,了解起搏器的起搏、感知功能;適當調整各起搏器參數,使心房、心室獲得最佳起搏效果。

妥善保存起搏器隨身卡[7],患者外出時一定放在衣袋里,尤其是電池將要耗盡的患者一旦出現意外,身邊的行人便于及時撥打“120”。在乘飛機時,憑此卡可省去很多麻煩。安裝起搏器患者對日常生活中經常接觸的民用電器一般不必擔心,可以照常使用,也可乘坐電梯、飛機、電車等交通工具,但嚴禁將移動電話靠近起搏器,嚴禁接近超短波理療、磁共振或更強的磁場等,防止因電干擾抑制起搏器釋放電脈沖而停止工作導致意外。囑患者一旦接觸某種環境或電器后出現胸悶、頭暈等不適,應立即離開現場或不再使用該種電器。使用移動電話時,將移動電話與起搏器埋入部位保持一定距離(22cm以上),通話時貼近與埋入起搏器相反的一側耳朵上,攜帶時不要靠近起搏器埋入部位或關閉移動電話電源[8]。

3 討論

永久性人工心臟起搏器的置入使許多患有緩慢性心律失?；颊叩纳玫綋尵?生活質量得到提高。耐心細致的術前護理可有效減少患者對手術及疾病本身的精神負擔,增加患者對手術治療的信心,提高患者手術依從性。術中積極配合醫生,嚴密觀察,對可能出現的異常情況應有預見性并及時處理。術后做好并發癥的觀察與護理,詳細做好出院指導,防止意外事故發生,定期對出院患者進行隨訪及時發現異常情況。

[1]沈法榮,鄭良榮,徐耕.現代心臟起搏治療學〔M〕.上海：上?？茖W技術出版社,2004：2-3.

[2]于海棠.安置永久性心臟起搏器病人的健康教育〔J〕.黑龍江醫學,2010,34(5)：396-397.

[3]孫向華,惠杰,宋建平,等.起搏器植入術常見并發癥分析〔J〕.臨床心電學雜志,2008,17(6)：437-438.

[4]金海英,荊麗敏,王向黨,等.永久性心臟起搏器置入術后囊袋感染原因分析及護理〔J〕.現代臨床護理,2009,8(5)：31-32.

[5]王璐璐,李玉蓮,王淑麗.102例安置永久性埋藏式人工心臟起搏器的護理體會〔J〕.吉林醫學,2008,29(22)：2055-2056.

[6]王方正,張澍,曹可將,等.關于心臟起搏器擔保年限的建議〔J〕.中華心律失常學雜志,2003,7(1)：23.

[7]騰艷霞.埋藏式心臟起搏器植入術后合并癥的觀察與護理156例〔J〕.實用護理雜志,2005,21(5)：38.

[8]韓薈,戴文娣.人工心臟起搏器安置術患者的護理體會〔J〕.實用臨床醫藥雜志(護理版),2006,2(5)：48-49.