基層醫院早期靜脈溶栓治療急性心肌梗死的體會

葉艷芳

廣東省江門市新會區睦洲鎮中心衛生院 529143

冠狀動脈突然地完全閉塞,心肌發生缺血、損傷和壞死等病理改變,臨床上稱之為急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)。AMI的主要臨床特點是患者出現劇烈胸痛、心電圖和心肌酶學的動態變化等,AMI的基礎病變多為冠狀動脈粥樣硬化,早期行再灌注治療是早期臨床治療最關鍵的手段。早期快速復通梗死動脈及再灌注是治療和改善急性心肌梗死患者生存率和遠期預后的關鍵所在,研究表明,直接靜脈溶栓治療是AMI早期救治的主要手段。隨著社會經濟的發展,冠心病的發病率逐年增高,但我國的醫療條件及醫療技術的發展仍不足,基層醫院難以開展PCI治療。早期靜脈溶栓治療具有方便、快捷的特點,可明顯降低急性心肌梗死患者的死亡率,因此更適合我國的基本國情。選擇2005年8月-2010年12月在我院住院治療并采用心電監測下尿激酶靜脈溶栓治療的20例急性心肌梗死患者,現分析報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組20例患者,其中男15例,女5例;平均年齡60.8歲;吸煙者18例,既往高血壓病9例,糖尿病史8例;首發癥狀：心前區疼痛、胸悶者16例,暈厥1例,惡心、嘔吐 2例,無痛1例。梗死部位：前壁11例,下壁6例,前壁+下壁3例;2h以內5例,6h以內13例,12h以內2例。

1.2 臨床診斷 參照急性心肌梗死診療指南[1],心電圖及衍變規律結合臨床癥狀及心肌酶譜、肌鈣蛋白水平仍是基層醫院診斷的重要依據。

1.3 病例選擇標準 (1)胸悶、胸痛持續時間≥30min,舌下含服硝酸甘油癥狀不緩解;(2)相鄰兩個或更多導聯心電圖ST段抬高,肢導聯＞0.1mV或胸導聯＞0.2mV;(3)發病至開始溶栓時間為24h內;(4)年齡不受限制且無溶栓禁忌證者。

1.4 溶栓的適應證和禁忌證

1.4.1 適應證。(1)持續胸痛超過0.5h,硝酸甘油不能緩解;(2)兩個或更多導聯ST段抬高,肢導≥0.1mV,胸導≥0.2mV;(3)發病≤6h;(4)年齡≤70歲,無溶栓禁忌證。

1.4.2 禁忌證。(1)2周內有活動性出血、手術、活檢史,有外傷史或不能實施壓迫止血的血管穿刺;(2)高血壓經治療仍大于 160/100mmHg(1mmHg=0.133kPa);(3)可疑主動脈夾層;(4)有腦出血病史,或半年內腦血栓史;(5)心源性休克;(6)出血性疾病或嚴重肝、腎功能障礙,終末期腫瘤;(7)原梗死部位的再梗。

1.5 方法 在傳統鎮靜、吸氧、鎮痛、應用擴血管藥物治療基礎上,入院時間超過6h已透壁者及非ST段抬高型心肌梗死未行溶栓治療,其余患者均采用尿激酶150萬U靜滴,30min內滴完。所有患者均即予阿司匹林300mg嚼服,并予波立維300mg強化血小板治療,辛伐他汀40mg強化調脂,1次/d;血管再通后行低分子肝素5000U q12h皮下注射抗凝治療,硝酸酯類及調整心率、營養心肌治療。再通后第2天改阿司匹林100mg、氯吡格雷75mg口服,1次/d;血壓高者應用鈣離子拮抗劑或血管緊張素Ⅱ抑制劑,心率快者加用β-受體阻滯劑,血壓偏低、心功能不全者應用利尿劑及醛固酮拮抗劑。

2 結果

2.1 觀察指標 (1)溶栓后密切觀察與記錄患者胸痛情況;(2)監測心電圖,給藥后2h內每20min記12導或18導聯心電圖1次,24h后每天1次;(3)溶栓前、后監測心肌酶譜變化,發病后14h開始每2h測1次心肌酶譜,發病 24h后,1次/d[2];(4)仔細觀察皮膚、黏膜、尿液、嘔吐物等有無出血征象;(5)監測部分凝血活酶時間(APTT)、血小板計數,使部分凝血活酶時間(APTT)維持在正常參考值的1.5～2.0倍。

2.2 再通指征 (1)在輸注溶栓劑開始后2h內,ST段抬高最顯著的導聯ST段迅速回落≥50%;(2)胸痛自輸入溶栓劑開始后2h內基本消失;(3)輸入溶栓劑后2～3h內,出現加速性室性自主心律,房室或束支阻滯突然改變或消失,或者下壁梗死患者出現一過性竇性心動過緩,竇房阻滯伴有或不伴低電壓;(4)血清CK-MB酶峰提前在發病14h以內或CK酶峰提前在發病16h以內。具備上述4項中2項以上者考慮再通。

2.3 再通結果 所有溶栓患者均成功再通。最終存活17例;死亡 3例,其中男2例,女性、糖尿病患者1例。治療后出現上消化道出血、尿道出血各1例。

3 討論

急性心肌梗死是臨床上極為兇險的心血管重癥,院外死亡率高達50%,AMI是由于冠脈血流急劇減少或中斷,使相應的心肌嚴重而持久急劇缺血所致。廣泛病理與臨床研究證實80%～90%AMI是由于冠狀動脈內新鮮血栓形成,冠狀動脈完全阻塞后約20min,開始出現心肌細胞壞死。先于心內膜下層迅速向心外膜延伸,這一演變過程多數在3～6h完成[2]。因而在這一短時間內實施溶栓治療,可使閉塞的冠脈再通和再灌注,挽救缺血和瀕死心肌細胞,縮小梗死范圍,改善心臟功能,是搶救急性心肌梗死成功的關鍵[3]。溶栓療法是當前限制心肌壞死范圍最有效的治療手段之一,早期靜脈溶栓,能有效地降低AMI的病死率和致殘率。溶栓的療效與AMI發病-溶栓治療的時間延誤與否有關,溶栓療法開始越早死亡率越低[4]。靜脈溶栓治療AMI,觀察簡單,相關檢查項目基層醫院容易開展,治療所需的費用較低。國內外大量文獻資料均顯示,開展早期靜脈溶栓治療AMI能大大降低 AMI的致死率及致殘率,所以基層醫院應盡量創造條件開展此項治療手段。研究表明在黃金時間窗口 6h以內溶栓者成功率高,說明溶栓治療越早,血栓溶解效果越好,而使梗死再通率越高,所以應抓緊時間,及早進行溶栓治療。有學者提出對AMI患者1h內予溶栓治療,效果更佳[5],更印證上述觀點。為使A MI患者能夠得到及時溶栓治療,建議基層醫院不僅內科醫師應熟悉和掌握此方法,而且應要求從事急診工作的醫生熟悉和掌握此方法,充分做好院前診斷,隨時做好溶栓前的準備工作,一旦需要,可隨時進行靜脈溶栓,爭取到寶貴的溶栓最佳時機,才能提高基層醫院對AMI的搶救成功率,降低致殘率及病死率。對超過6h、12h以內的AMI實施尿激酶靜脈溶栓,雖然再通率較低,僅為40%左右,觀察病例雖然較少,但也從側面說明超6h也可使部分患者冠脈再通,也可減少并發癥及病死率,文獻記載冠脈完全閉塞可能是間歇性的[6],側支循環的存在可使部分缺血的心肌細胞未發展到不可逆的改變;鑒于此,結合農村基層患者有時不能及時就診的特點,對錯過溶栓最佳時間的、無溶栓禁忌證的患者,也可進行溶栓治療,但要密切觀察并發癥及副作用的發生,從而提高基層醫院對 AMI的治療效果。為達到盡早、盡快實施溶栓,結合基層醫學知識缺乏的特點,在基層開展健康宣傳,做到早期預防、早期診斷,對大眾普及醫學知識,也是提高 AMI搶救成功率的重要的一環。

筆者的體會是：在基層醫院只要具備心電監測、心肌酶學檢測,具有熟練心肺復蘇人員及搶救設備,溶栓過程中加強心電監測,及時糾正心律失常,開展靜脈溶栓治療 AMI是安全可行的,基層可大力推廣,優勢是能早期、及時的治療,提高再通率從而改善患者預后和生存質量。早期靜脈溶栓治療在無PTCA治療條件及偏遠地區的醫院尤為適用。

[1] 趙水平,胡大一.心血管病診療指南解讀〔M〕.北京：人民衛生出版社,2005：114-116.

[2] 陳國偉.急性心肌梗死溶栓治療〔J〕.嶺南急診醫學雜志,2001,4：52.

[3] 胡琛.急性心肌梗死溶栓療法新概念〔J〕.心血管病學進展雜志,1999,17(4)：193.

[4] 宋成云,黃平,嚴亦夏,等.急性心肌梗死延誤確診原因分析〔J〕.中國急救醫學,1999,19(12)：739.

[5] 徐成斌.近代急性心肌梗死溶栓療法的基本經驗與新觀點〔J〕.中國循環雜志,1999,14(3)：182.

[6] 沈洪,黃先勇,計達,等.重組織型纖溶酶原激活劑與尿激酶靜脈溶栓治療急性心肌梗死療效比較〔J〕.中國危重病急救醫學雜志,1999,11(7)：389.