米氮平合并認知行為療法治療驚恐障礙的對照研究*

龍 鯨，別懷璽，劉小娟

(1.天津市安定醫(yī)院，天津 300222;2.天津市第一中心醫(yī)院東院，天津 300011)

驚恐障礙是臨床上常見的一種焦慮障礙，存在一定的生物學因素，其典型的臨床表現(xiàn)為強烈的恐懼伴有明顯的植物神經功能障礙，主要表現(xiàn)交感神經功能亢進［1］。該病多發(fā)于青壯年，以20～40歲最多，女性多于男性。臨床上常就診于心臟或內科，易造成誤診和漏診。據報道，米氮平可有效的治療驚恐障礙［2］。Barlow等［3］認為認知行為療法對驚恐障礙維持治療意義很大，甚至可能超過藥物治療。為此，本研究采用米氮平聯(lián)合認知行為療法治療驚恐障礙患者12周，以探討聯(lián)合治療對驚恐障礙的治療效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選自2010年9月—2011年2月首次在心理門診及住院部就診的驚恐障礙患者(住院患者經過三級查房確診，門診患者分別經由兩名副主任醫(yī)師確診)。入組標準:①符合中國精神障礙分類與診斷標準第三版(CCMD－3)驚恐障礙診斷標準［4］;②既往未服用抗抑郁劑;③血常規(guī)、肝功能、心電圖和腦電圖檢查均未發(fā)現(xiàn)異常。排除標準:①年齡＜18歲或＞65歲;②嚴重軀體疾病，腦器質性精神障礙，其他藥物依賴性疾病的病人及妊娠、哺乳期婦女;③既往有認知功能缺陷;④反復接受行為/暴露療法、正在接受心理治療者，12周內曾接受電休克治療者;⑤曾服用米氮平(30 mg/d)，治療8周無效者。符合標準的患者69例，隨機分為觀察組(32例)和對照組(37例)。在研究中，脫落4例，其中觀察組1例(肌肉疼痛)，對照組3例(頭暈、嗜睡、血清轉氨酶升高)。兩組總計完成研究65例，脫落病例不納入結果分析。觀察組男11例，女20例;平均年齡(20.19±13.24)歲;平均病程(21.34±11.78)月。對照組男16例，女18例;年齡(32.74 ±7.01)歲;平均病程(20.19 ±13.24)月。兩組患者年齡、性別、病程均無顯著性差異(P＞0.05)。

1.2 治療方法 觀察組(31例)采用米氮平(30～60 mg/d)合并認知行為療法治療;對照組(34例)僅采用米氮平(30～60 mg/d)治療。兩組不使用其他的精神藥物。認知行為療法包括針對“軀體不適－認知錯誤－焦慮”惡性循環(huán)的認知療法和放松訓練。①認知療法:向患者說明驚恐障礙的發(fā)病機理、臨床特點等疾病知識，以及正常焦慮的生理反應和驚恐發(fā)作的認知模型。通過交流和治療日記(記錄焦慮癥狀、焦慮性想法、行為變化的后果)分析，找出患者存在的自動思維、潛在的功能失調性假設和負性思維模式，予以認知治療。幫助患者識別災難性解釋;區(qū)分軀體感覺和對軀體感覺解釋;用合理解釋替代災難性解釋。②行為訓練:訓練掌握放松技術，要求患者每日進行呼吸與肌肉的放松訓練。并通過現(xiàn)場暴露(實景暴露)和想象暴露(內感受性暴露)指導應用放松技巧來減輕焦慮，應對驚恐發(fā)作軀體感受。放松訓練每周進行3次，每次30 min;認知治療每周1次，每次50 min。兩組療程均為12周。

1.3 療效評定 兩組均于治療前和治療后第2、4、8、12周末進行驚恐癥狀評定量表(PASS)、臨床總體印象表(CGI)和漢密頓焦慮量表(HAMA)的評定，并比較治療前后變化。研究終點主要療效以HAMA總減分率來評定，臨床痊愈:HAMA減分率≥75%;顯效:50%≤減分率＜75%;有效:25%≤減分率＜50%;無效:減分率＜25%。于以HAMA治療后的減分率為指標，采用臨床治愈(減分率＞75%)、顯效(50% ＜減分率≤75%)、有效(25% ＜減分率≤50%)、無效(減分率≤25%)四級。減分率=(治療前分數(shù)－治療后分數(shù))/治療前分數(shù)×100%。

1.4 實驗室檢查 血尿常規(guī)、心電圖和血生化指標于治療前及治療后第4、8、12周末各檢查1次。如發(fā)現(xiàn)異常，則定期復查。

1.5 統(tǒng)計分析 各組資料采用SPSS10.0軟件進行t檢驗及χ2檢驗。

2 結果

2.1 兩組治療前后PASS、CGI、HAMA量表評分比較，兩組患者治療前后PASS總分的變化顯示，觀察組驚恐癥狀自治療第2周末較治療前改善，且具統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，而對照組驚恐癥狀的顯著改善見于治療第4周末(P＜0.01)。兩組患者治療前后CGI總分的變化顯示，治療第4周末始CGI總分較治療前有顯著或極顯著下降(P＜0.05或P＜0.01)。兩組患者治療前后HAMA的變化顯示，兩組患者不同時期焦慮癥狀與治療前均有顯著改善且具統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。

第4、8、12 周末，觀察組與對照組 PASS、HAMA 評分存在統(tǒng)計學差異(P＜0.05)。在第12周末兩組間CGI治療評分有統(tǒng)計學差異(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后PASS、CGI、HAMA評分比較(±s)

表1 兩組治療前后PASS、CGI、HAMA評分比較(±s)

注:與治療前比較*P ＜0.05，＊＊P ＜0.01，與對照組比較▲P ＜0.05

觀察項目 組別 治療前治療后2周末 4周末 8周末 12周末PASS 觀察組 12.24 ±3.52 10.18±2.63* 8.72±2.09＊＊▲ 3.89±1.93＊＊▲ 2.12±2.07＊＊▲對照組 12.48 ±4.17 11.56±3.02 10.15±2.48＊＊ 5.01±2.44＊＊ 3.34±2.76＊＊CGI 觀察組 4.92 ±0.73 4.03±1.05 3.02±1.22＊＊ 2.02±0.73＊＊ 1.06±0.75＊＊▲對照組 5.16 ±0.53 4.49 ±1.38 3.67 ±0.79* 2.79 ±1.04＊＊ 1.87 ±1.42＊＊HAMA 觀察組 26.17 ±4.22 15.91±5.26＊＊ 11.52±3.23＊＊▲ 7.13±3.06＊＊▲ 4.02±3.32＊＊▲對照組 26.83 ±4.08 16.82±5.71＊＊ 13.71±4.09＊＊ 9.77±3.35＊＊ 5.86±2.58＊＊

2.2 療效比較 觀察組和對照組治療驚恐障礙的效果，有效率(達有效及以上者)分別為 96.8%和94.1%，兩組療效無顯著性差異(P＞0.05)。見表2。

表2 兩組療效比較

3 討論

從文獻看，大多數(shù)認為認知行為療法在驚恐障礙維持治療中，至少是能增加患者對治療的依從性，促進藥物治療的療效，對穩(wěn)定病情有一定意義［6］。本研究結果支持上述觀點，治療終點兩組有效率之間無統(tǒng)計學差異，但與單獨使用藥物治療相比，聯(lián)合治療可以促進驚恐癥狀的改善，對驚恐障礙的癥狀、焦慮癥狀及疾病嚴重程度的改善均優(yōu)于單獨使用藥物治療。米氮平能阻斷5－HT2和5－HT3受體，具有抗焦慮和改善睡眠的作用;而認知行為治療則采用積極合理的認知及行為方式的訓練獲得癥狀的改善。從不同治療時期HAMA總分的變化分析，兩組患者的焦慮癥狀均得到有效的改善，提示使用適當藥物可以減輕軀體不適感和情緒的反應，有利于動搖患者對疾病的不良認識，有利于心理治療的實施，幫助患者建立良性認知和行為，鞏固和提高了藥物治療的療效;另外，不合理認知和行為如得不到改善或改善不充分，病態(tài)心理仍會對已減輕的軀體不適產生消極影響，減弱藥物作用或引起復發(fā)。本研究提示，藥物和心理治療的聯(lián)合將成為今后臨床治療驚恐障礙的策略。

1 Pollack M H，Marzol P C.Panic:course，complication and treatment of panic disorder.J Psychopharmacol，2000，14(2S 1):25

2 Serhiapone M，Amore M，De Risio S，et al.Mirtazapine in the treatment of painic disorder:an open － label trial.Int Clin Psychopharmacol.2003，18(1):35

3 Barlow DH，Gorman JM，Shear MK，et al.Cognitive － behavioral therapy，imipr－ amine，or their combination for panic disorder:A randomized controlled trial.JAMA，2000，283(19):2529

4 中華醫(yī)學會精神科分會.CCMD－3.山東:山東科技出版社，2001:105

5 Otto M W，Pollack M H，Maki K M.Empirically supported treatments for panic.J Consult Clin Psychol，2000，68(4):556