斷流術治療門靜脈高壓上消化道出血的療效

張 勇

(恩施州中心醫院普外科,湖北恩施445000)

門靜脈高壓致上消化道出血是肝硬化致命的并發癥,病死率較高,賁門周圍血管離斷術(包括脾切除,以下簡稱斷流術)是最主要的外科治療手段[1]。2006年1月至2009年2月恩施州中心醫院采用食管吻合器聯合斷流術治療門靜脈高壓消化道出血患者64例,療效滿意,報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本組64例,男46例,女18例,年齡17～60歲,平均(43.5±4.2)歲,首次出血26例,多次出血38例,出血量均在1 000 mL以上,血紅蛋白均在60 g·L-1以下。術前查胃鏡或上消化道造影示食道胃底靜脈曲張:重度18例、中度36例、輕度10例;B超提示肝硬化及脾腫大,并有不同程度腹水;肝功能Child分級:A級23例、B級37例、C級4例;肝炎性肝硬化62例,酒精性肝硬化2例。

1.2 手術方式

64例均在入院后4 h內進行手術。采用規范化的斷流術,以氣管內插管全身麻醉,取左上經腹直肌做“∧”字型切口;探查清肝脾及門靜脈后,先切除腫大的脾臟,做上半胃及下段食管周圍的去血管化,完全結扎切斷上半胃漿膜層的全部血供,包括胃短靜脈、胃網膜左靜脈、胃冠狀靜脈的胃支、食管支、高位食管支和異位高位食管支、胃后靜脈和左膈下靜脈,以及與上述靜脈伴行的同名動脈,保留胃網膜右動、靜脈,置入一次性食管管狀吻合器(強生公司產品),在賁門上方約3～4 cm處橫斷并同時吻合食管,將胃管送入胃內,縫合胃前壁,并常規行幽門成形術。

2 結果

本組64例患者均有效止血,止血率達100%。未見吻合口瘺、切口裂開和切口感染發生,腹腔積液3例。2例Child C級患者術后半個月因肝性腦病死亡,病死率3.17%。

在治愈出院的62例中,58例(96.7%)在隨訪9個月～3年期間4例(6.9%)再出血,1例出血量較大,其余3例僅表現為黑便,均住院保守治療控制住出血。出院后9～12個月期間有2例死亡(肝功能衰竭和再出血各1例),均為肝功能Child C級患者。隨訪的58例中經吞鋇檢查,靜脈曲張41例消失,15例明顯減輕,所有隨訪者的肝功能得到改善或正常。

3 討論

3.1 斷流術的特點

門靜脈高壓致上消化道出血,出血量大,病死率高,非手術治療都是過渡性的,絕大多數最終仍需手術治療[2]。斷流術的特點:1)目的性強,止血效果確切。切除腫大脾臟,可消除脾功能亢進,改善機體營養,阻斷對肝臟的進一步損害,在不降低門靜脈壓力的條件下,能保持向肝血流,有利于肝細胞的再生和肝功能的改善。2)手術適應證較廣。其手術范圍小,肝功能較差的患者也能耐受,尤其適用于急診手術。3)近、遠期效果較好。由于不開放食管腔,采用吻合器經腹做食管下段的橫斷吻合,安全、可靠,對生理功能干擾輕,術后感染及吻合口漏和狹窄等并發癥大為減少。4)操作簡便,費時少,易于基層醫院推廣。

3.2 斷流術的技術關鍵點

手術要遵循有效、安全、簡單和創傷小的原則。為達到有效斷流、止血確切和減少術后再出血等目的,應注意以下幾方面:1)按標準化操作,做到“徹底”和“完全”地結扎切斷門、奇靜脈間的全部反常側支靜脈,尤其是要注重對高位食管支和異位、高位食管支的斷流,這兩支血管位置隱蔽,應沿食管耐心細致地分離尋找,逐一結扎,同時要堅持在單純賁門周圍血管離斷術基礎上,行管狀吻合器食管下段橫斷再吻合術,才能長期改善肝臟的門靜脈血供,消除食管靜脈曲張。2)合理掌握手術適應證,準確把握手術時機。對過去有過大出血病史,此次出血快、出血量大,估計保守治療難以控制者,全身情況和肝功能尚好,無黃疸、肝性腦病、大量腹水、肝腎綜合征者都要考慮及時的手術治療,而對肝功能Ⅲ級的患者,應持慎重態度,尤其是合并有明顯的黃疸、出凝血機制障礙和肝性腦病時應禁忌手術。本組資料表明肝功能Child分級A、B級者,術后愈合良好,病死率低,而4例C級患者,因其來自貧困地區,經濟承受能力有限,負擔不起經非手術治療止血后再行擇期手術所需的昂貴醫療費用,而迫切要求急診手術,結果無一例存活;因此,C級患者原則上應該首先行保守治療,待出血停止后,Child肝功能改善至B級以上再選擇手術最為理想[3]。3)防止術后再出血。術后再出血的原因很多,很多出血也并非來自曲張靜脈破裂,而消化性食管炎、消化性潰瘍、急慢性胃炎等加上肝功能損害、凝血及纖溶異常易導致大出血;因此,對圍手術期再出血病例,可考慮行急診胃鏡檢查明確出血部位、原因,并根據病因采取噴灑凝血酶、注射硬化劑、靜脈應用泮托拉唑及生長抑制素類藥物等,必要時可考慮加胃底血流環形阻斷術,以阻斷胃壁下反常血流,預防遠端再出血。

3.3 斷流術的局限

斷流術止血和預防出血的效果是肯定的,其主要局限是:1)易致肝功能衰竭和肝性腦病。本組死亡4例中肝性腦病2例、肝功能衰竭1例,因大出血本身嚴重影響了肝臟的血液供應,在手術創傷打擊下使肝功能進一步受到損害,這就增加了肝功能衰竭和肝性腦病的發生概率,因此,除了Child肝功能C級不宜立即手術外,還需要在術后繼續予以營養支持、護肝防治的措施。據報道人工肝能有效防止腦病的發生[4],本院目前尚未采用過,這有待于進一步探索。2)增加門脈高壓性胃黏膜病變,這與胃黏膜的血管病變、缺血缺氧以及各種細胞因子的作用有關[5]。本組尚未收集到這方面的資料,也有待于進一步觀察。

總之,斷流術簡便、安全,能有效地控制大出血,減少肝性腦病的發生率,降低病死率,是治療門靜脈高壓癥并上消化道大出血的最佳術式。

[1] 黃筵庭.門靜脈高壓癥外科學[M].北京:人民衛生出版社,2002:242.

[2] 吳志勇,羅蒙,邱江鋒.肝硬化門靜脈高壓癥高血流動力學的發生機制與治療[J].中華肝膽外科雜志,2008,14(2):74-75.

[3] 張為民,張立洪,顧繼禮,等.斷流術治療門靜脈高壓癥上消化道出血85例臨床分析[J].當代醫學,2009,15(34):59-60.

[4] Lee S W,Lee T Y,Chang C S.Independent factors associated with recurrent bleeding in cirrhotic patients with esophageal variceal hemorrhage[J].Dig Dis Sci,2009,54(5):1128-1134.

[5] 張忠濤.循證醫學時代對門靜脈高壓癥外科治療的思考[J].中華肝膽外科雜志,2008,14(2):77-78.