囊袋慢性缺血性壞死2例報告

冷小薇,趙 琦,黃福典

(上高縣人民醫院心血管內科,江西上高336400)

1 臨床資料

例1,女,72歲,因陣發性頭暈、胸悶、乏力3年,加重2個月伴暈厥2次于2003年5月15日收入上高縣人民醫院。查體:T 36.2℃,P 42次·min-1,R 15次·min-1,BP 120/65 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),體形消瘦,雙肺無異常,心界向左下稍擴大,心率38～52次·min-1,心律不齊,各聽診區無雜音。心電圖示:竇性心動過緩,竇性停搏,R-R間期為3 500 ms。24 h動態心電圖示:心率20～72次·min-1,平均46次·min-1,未發現異位房性心律。心電圖阿托品試驗陽性。食道心房調搏結果:竇房結恢復時間(SNRT)3 500 ms,文氏點130 ms。診斷:病態竇房結綜合征,房室結功能基本正常。于2003年5月18日行AAI型起搏器(美國美敦力公司)植入術,采用在右鎖骨下方起搏器囊袋與電極插管同一切口埋植方式,術后切口愈合良好,癥狀消失出院。術后3個月復診,起搏器起搏和感知功能正常,囊袋皮膚無異常。術后5個月再次復診時發現起搏器囊袋上緣皮膚有紅腫,色澤加深,皮膚變薄,診斷:囊袋慢性缺血性壞死。于2003年10月20日再次行起搏器埋植術,改用靜脈電極插管與起搏器囊袋分做2個切口,將囊袋置于右鎖骨下方9～11 cm處,在兩切口之間做一隧道,使電極穿過隧道,從而與起搏器相連,術后患者恢復良好。

例2,男,68歲,因陣發性頭暈、心悸、胸悶4年,加重2周伴暈厥1次于2006年7月5日收入上高縣人民醫院。查體:T 36.3℃,P 32～122次·min-1,R 16次·min,BP 105/58 mm Hg,雙肺無異常,心界無擴大,心率37～155次·min-1,心律絕對不齊,各瓣膜聽診區未聞及雜音。心電圖示:竇性心動過緩合并完全性右束支傳導阻滯,短暫性陣發性心房顫動。24 h動態心電圖示:竇性心動過緩合并完全性右束支傳導阻滯,Ⅱ度竇房阻滯,竇性停搏,心率18～135次·min-1,平均76次·min-1,大于2.5 s的停搏達18次·24 h-1,短暫性陣發性心房撲動、心房顫動,交界性逸搏和逸搏性心律。心電圖阿托品試驗陽性。診斷:病態竇房結綜合征(快-慢型)。于2006年7月9日行VVI型起搏器(美國美敦力公司)植入術,術后切口愈合良好,出院癥狀消失。術后2個月復查,起搏器工作正常,囊袋皮膚正常。術后6個月再次復查,起搏器工作仍正常,但起搏器囊袋上緣出現有部分皮膚色澤加深,皮膚變薄,起搏電極外露。診斷:囊袋慢性缺血性壞死。再次于2007年1月30日行起搏器植入術,繼續采用電極插管與起搏器囊袋分做2個切口埋植。因無感染,故手術在同一部位進行,術中發現起搏器位置下移,電極從起搏器背面呈弓形凸向表面,予重新放置電極于起搏器背面,用縫線固定,觀察8個月未發現異常。

2 討論

起搏器埋植技術如果缺乏一定經驗,則常常出現并發癥。而引起并發癥的因素有很多,因此除掌握埋植技術外,還必須考慮患者的身體素質和生活習慣等多種因素。目前,鎖骨下靜脈穿刺法埋植起搏器囊袋的切口有2種:1)靜脈電極插管與起搏器為同一切口。此方法采用了鎖骨下靜脈穿刺插入電極導管,在鎖骨下第1肋間電極插入處做一長約5 cm左右的橫切口,分離皮下組織直至胸大肌筋膜,做一個與起搏器大小適當的囊袋,充分止血后再放入起搏器。該手術方法優點是只1個切口,起搏電極直接與起搏器相連,不需要做皮下隧道。但對體形消瘦者最好不用此法,因消瘦者的皮下組織薄,埋植起搏器位置會偏上或靠外,日后有可能磨破皮膚,使血運受影響,而導致囊袋皮膚慢性缺血、壞死及出現起搏器或導管外露的情況,嚴重時發生感染[1]。筆者發現病例在重新埋植前患者有用手(常用右手)搭在頭枕部睡覺的習慣,因其消瘦,且是采用1個切口的方法,此時就出現起搏器連同囊袋越過右側鎖骨前方凸向鎖骨上方,這可能是造成慢性缺血性壞死的主要原因,應引以為戒。2)靜脈電極插管與起搏器囊袋切口分開做成2個切口。筆者選擇右鎖骨下靜脈插入法,在胸大肌前、右鎖骨中線、乳房上方5～6 cm處做一切口,另做1個5 cm長橫切口,切開皮膚,分離組織,暴露胸大肌筋膜,于肌膜外用中、食指剝離周圍組織,做1個與起搏器大小適當的囊袋,壓迫止血后,在靜脈切口與起搏器囊袋之間做1個皮下隧道,使電極導管從皮下隧道穿過后與起搏器相連[2]。筆者認為這種方法優點在于:1)此處皮下組織較多,隱蔽性強,穩定性好,起搏器不易游走。2)此處遠離肩峰,運動幅度相對較少。3)沒有明顯異物感,不會過于靠近外側或上方。4)不會影響患者的肩部活動,或因囊袋張力大造成皮膚磨損。總之,起搏器應用引起的并發癥已越來越受到重視,成功將起搏器置入患者體內僅僅是永久性人工心臟起搏治療的開始,作為有創性治療技術,由此引起的并發癥應盡量避免。

[1] 趙亮,廖德寧,陳金明,等.Parylene包裹起搏器處理囊袋反復破潰一例[J].中國心臟起搏與心電生理雜志,2007,21(1):3.

[2] 蔣萍,韓宏偉,李振,等.起搏器囊袋破潰9例分析[J].心血管康復醫學雜志,2008,17(6):574-575.