惡性腫瘤合并低鈉血癥36例臨床分析

朱日龍,胡向東,吳國榮

(宜黃縣人民醫院內科,江西宜黃344400)

低鈉血癥是晚期惡性腫瘤最常見的電解質紊亂,多見于肺癌、消化道癌和中樞神經系統腫瘤,多由惡性腫瘤本身浸潤、轉移、代謝異常或治療過程引起,一旦發生,病情常迅速加重,治療復雜,預后差[1]。本文通過回顧性分析36例惡性腫瘤合并低鈉血癥患者的臨床資料,探討其臨床特點。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2008年7月至2010年6月宜黃縣人民醫院共收治惡性腫瘤合并低鈉血癥患者36例,其中男21例,女15例,年齡28～83歲,平均64歲。所有患者均經病理學確診:肺癌20例(其中小細胞肺癌18例),胃癌8例,肝癌4例,顱內腫瘤4例。

1.2 臨床表現

36例患者除有各自原發腫瘤癥狀、體征外,33例患者有不同程度肌無力、納差、全身消瘦、表情淡漠,3例有意識障礙、低血糖、抽搐。

1.3 診斷標準

低鈉血癥的診斷標準:＞130～135 mmol·L-1為輕度低鈉,120～130 mmol·L-1為中度低鈉,低于120 mmol·L-1為重度低鈉。

1.4 治療方法

1)及早診治原發病,藥物引起者需立即停用。2)糾正水負荷過多和低鈉血癥,限制水攝入對控制癥狀十分重要,對于一般輕度的低鈉血癥嚴格限制水攝入(每日給水約800～1 000 mL),即可消除癥狀,已有嚴重水中毒癥狀時可使用速尿,并滴注高滲鹽水0.1 mL·kg-1·min-1,以糾正血鈉濃度和血滲透壓,控制中樞神經系統癥狀(注意防止肺水腫和維持電解質平衡,不可應用5%葡萄糖溶液滴注)。3)20%甘露醇125 mL,每4～6 h 1次,亦可酌情應用。4)地美環素有拮抗ADH對腎小管上皮細胞受體中腺苷酸環化酶的作用,可用于癌腫等異源ADH分泌,600～1 200 mg·d-1,分3次口服,可于1～2周內緩解低鈉血癥,但有腎毒性,可誘發氮質血癥與二重感染;也可試用有類似作用的碳酸鋰治療,但療效不持久,并有嚴重不良反應;苯妥英鈉可抑制下丘腦分泌ADH,但療效短暫,無實用價值。5)對于低鈉血癥病史較長,持續時間＞2周者,配合服用腎上腺皮質激素,以發揮腎血管上皮細胞保鈉功能,限制尿鈉排泄,每日給予氟氫考的松0.3 mg口服,應用5～7 d,復查血鈉＞120 mmol·L-1停用。

1.5 預后

36例經限水、補鈉、利尿、ADH拮抗劑、激素治療,以及針對不同原發腫瘤給予的病因治療,7～14 d治療后,因低鈉血癥導致的癥狀、體征基本消失;血清鈉恢復正常22例,占61.1%,血清鈉濃度120～134 mmol·L-112例,占33.3%,血清鈉＜120 mmol·L-12例,占5.6%。上述糾正低鈉血癥治療停用后2周,8例患者病情復發,血清鈉濃度再次下降到120 mmol·L-1以下,重復上述治療,病情恢復,隨訪4周病情穩定。

2 討論

低鈉血癥按病因分類為3類[2]。1)低攝入性、缺鈉性低鈉血癥:體內鈉總量減少;2)稀釋性低鈉血癥:常由腎衰、肝腎綜合征、皮質激素缺乏等引起,還有少見的ADH分泌失調;3)特發性低鈉血癥:往往發生于惡性腫瘤晚期患者,嚴重者出現精神、神經癥狀。此外還有3種特殊低鈉血癥:1)抗利尿激素異常綜合征(SIADH):如肺部感染、結核、腫瘤造成ADH異常分泌;2)病態細胞綜合征:慢性消耗及危重患者;3)缺鉀性低鈉血癥:臨床常見腫瘤患者合并低鈉血癥,大多數是由于細胞內蛋白質分解消耗,胞內滲透壓降低,水由胞內向胞外轉移所致。但是腫瘤患者到晚期常常是多臟器功能障礙,因此低鈉血癥的出現不是單一的原因,而是多因素多臟器功能紊亂的結果,如果不進行認真分析,可能導致誤診、誤治、漏診。

惡性腫瘤伴低鈉血癥,其病理基礎為惡性腫瘤細胞分泌的類抗利尿激素物質異常增多,或其活性作用超常,從而導致水潴留,尿鈉排泄增多以及稀釋性低鈉血癥等綜合征,早在1938年Wilker和Crankshan首次提出低鈉血癥與腫瘤的關系[3]。

在惡性腫瘤伴低鈉血癥中,惡性腫瘤所占比例有很大差別,文獻[4]報道小細胞肺癌居第1位,占7%～47%[4]。本組36例患者中,小細胞肺癌18例(50%),高于文獻資料報道,因此小細胞肺癌更要防治合并低鈉血癥。

惡性腫瘤合并低鈉血癥還應考慮副癌綜合征(特指除腫瘤本身壓迫及浸潤和轉移所引起的癥狀以外的其他全身性表現,又叫伴癌綜合征)。對肺癌而言是指肺癌作用于其他系統引起的肺外表現,包括內分泌、神經、結締組織、血液系統和血管系統的異常改變,就內分泌系統而言,可分泌促性腺激素、促腎上腺皮質激素樣物及抗利尿激素,后者即可引起稀釋性低鈉血癥,即SIADH表現。

以上分析表明:治療低鈉血癥的重點在于提高患者生活質量,延長患者生命。List A.F.等[5]的研究表明,低鈉血癥對腫瘤的預后無影響,但亦有相反觀點。惡性腫瘤伴低鈉血癥是惡性腫瘤常見并發癥,所以在臨床工作中要高度重視。

[1] 陳灝珠.實用內科學[M].北京:人民衛生出版社,2005:1168-1169.

[2] 金惠銘,王建枝.病理生理學[M].6版.北京:人民衛生出版社,2006:21-23.

[3] 張天澤,徐光瑋.腫瘤學[M].天津:天津科學技術出版社,1998:2488-2499.

[4] 于金明,左文述.現代腫瘤急診學[M].北京:中國科學技術出版社,2006:658-600.

[5] List A F,Hainsworth J D,Davis B W,et al.The syndrome of inappropriate secrefion of antidiaretic hormone(SIADH)in Small-cell lung cancer[J].J Clin Oncol,1986,4(8):1191-1198.