管出定點機構的責任意識
——南通市分級管理的著力點

文/耿 晨

管出定點機構的責任意識
——南通市分級管理的著力點

文/耿 晨

從2008年8月起，江蘇省南通市將社會誠信體系建設與醫保監督管理和醫療服務相互融合，全面實施對定點醫療機構信用等級分級、分類管理制度。以增強定點機構的責任意識為著力點，激勵守信、懲戒失信，共同構建醫療保險誠信規范服務新體系。

一、以“誠信服務”建立分級管理制度

“誠實守信”已作為一項硬指標列入分級管理中。目前，這一激勵與管理并重的約束機制使醫保與醫療的關系變得更為和諧、融洽，定點醫療機構將分級管理變為動力，控制醫療費用過快增長、合理使用醫?；鹨殉蔀樽杂X行為。

今年5月，南通市總結兩年多來的實踐，對原醫療機構信用等級管理辦法進行了完善修改。新辦法更加細化、規范。將公眾信譽度作為等級評定的重要依據是新辦法的亮點。

新辦法將定點醫療機構分為A、B、C及未定級四個等級，并將社區衛生服務機構及其他基層醫療服務機構一并納入到分級管理服務協議考核之中。同時，對A級定點機構依據上年度一月份結算費用的80%，實行醫?；鸢丛骂A付制。

二、以“綜合評定機制”實施分級管理

按照醫療機構誠信信用等級評定辦法規定的評定條件和標準,每年在各定點醫療機構就醫療保險服務協議履行情況進行自查的基礎上，再進行全面檢查。最后，組成綜合評定組，公平、公開、公正地進行綜合評定，并通過媒體公示與公布各定點醫療機構的信用等級。

三、以“ISO9001質量體系”細化評價指標

醫療保險經辦管理引入ISO9001質量管理體系。同樣，在分級管理中也導入了這一體系。按照管理體系要求，將定點醫療機構按不同類別和級別分別確定評價內容和指標。導入ISO9001質量管理體系后，內控制度建設、定點醫療機構分級管理評價體系更加精細、科學、系統和標準化。對定點醫療機構實現了自我約束、自我管理和提高服務水平的功能，真正發揮著分級管理服務決策、服務經辦和促進管理的作用。

將評價指標呈階梯式細化，環環相扣、緊密結合、具體明確。評價的主要內容涉及落實醫保政策和服務協議履行，包括就醫管理、服務質量、費用結算、目錄管理、信息系統管理、基礎管理和社會監督7大方面。

將這7大方面又具體分解為27項具體指標。具體內容為：參保身份核實、就醫情況、轉診轉院情況、門診處方外配、知情權、票據管理、異地就醫管理、社區衛生服務機構管理、處方管理、病歷管理、質量控制指標、資料提供、費用控制指標、個人負擔、結算人次、藥品管理、診療服務設施項目管理、數據采集、系統運行、組織健全、制度建設、崗位設置及人員配備、政策宣傳培訓、配合管理、社會評價、參保人員投訴和醫保稽核。

在27項具體指標上，再將參保身份核實、就醫情況、異地就醫管理、質量控制指標、費用控制指標、個人負擔、藥品管理、診療服務設施項目管理、社會評價、參保人員投訴和醫?；思毣?0項重點指標。

四、以“激勵退出機制”實施動態管理

定點醫療機構分級管理采取的是獎懲、合作相結合的動態化管理模式，按照定點醫療機構類別和信用等級，確定允許開展的醫療保險服務范圍。對違反政策規定和服務協議的行為，按信用等級規定的標準記分，記分越多表明信用越差。超過相應等級信用記分標準的予以降級，并視情節予以責令立即糾正或限期整改、暫停醫保服務、解除服務協議直至取消定點資格等處理。

A級定點醫療機構年度內信用記分11-20分的降至B級；B級及B級以上的定點醫療機構年度內信用記分21-30分的降至C級；C級及C級以上的定點醫療機構年度內信用記分超過30分的，取消信用等級，并暫停醫保服務1-6個月；年度內信用記分超過40分的解除服務協議，半年內不再簽訂協議。

符合誠信服務信用等級設置規劃，定點醫療機構取得B、C級誠信服務信用等級一年以上，未定級的定點機構醫保服務滿一年以上，年度考核連續優秀，所有從業人員考核優秀，連續兩年年度信用記分不超過10分且評定條件符合上一等級升級規定的，可逐級申請升級。被降低信用等級的定點醫療機構兩年內不得申報信用等級升級評定。分級管理實施以來，已有27家定點機構降低等級。

五、分級管理呈現“四大變化”

醫療機構分級管理使風險的防范性得到加強、費用的可控性逐步提高、管理的精確性逐漸凸顯。經辦機構在2009年、2010年醫療費用審核中，發現的違規費用均比分級管理制度建立之前的2007年平均下降76%，其中2010年下降84%；在經辦機構進行的突擊性稽核中，查出的掛床住院、冒名頂替等違規案件下降89%。

醫療保險對醫療服務的監督評價體系，已經得到定點醫療機構的積極響應和配合，自我管理意識明顯加強，規范服務氛圍正在形成，醫保與醫療機構溝通協作、互為依托的關系成為共識，呈現出以下四個方面的變化。

（一）基礎管理和工作機制得到完善

南通市172家定點醫療機構均有一名主要領導負責醫療保險管理工作，市區二級及以上醫院均設立了醫保辦公室。各醫院按照分級管理和協議要求，在醫保政策宣傳培訓、貫徹執行、考核獎懲等方面進一步細化措施。如已被評為A級的78家醫院，建立了院長抓科主任、科主任抓醫生的責任制鏈條，明確規定科主任與醫生是創建誠信醫院的責任共同體，同時獎罰。

與此同時，信息系統建設同步得到加強，參保人員就診信息的數據錄入、上傳做到準確、及時。

（二）履行協議自覺性得到加強

定點醫療機構在為參保人員提供醫療保險服務過程中，能夠更加主動、認真地執行政策規定，做好就醫人員的身份識別，防止冒名住院等違反醫療保險政策規定、騙取醫保基金的行為。據不完全統計，2009年、2010年，二級以上醫院在身份識別環節發現的冒名就醫人員達210人次，醫務人員成為規范就醫的把關者。因病施治、控制不合理醫療費用的增長也成為定點醫療機構的自覺行為，費用管理已從被動管理向主動控制轉變，不合理用藥的情況大幅減少。2010年，住院病人自費費用占住院總費用的比例為6.88%，自費率得到有效控制。

定點醫療機構誠信信用等級管理在定點零售藥店發揮著較好的導向作用。尤其是統籌基金的支出增幅得到有效控制，公務員補助基金、大病救助基金支出呈現負增長，不規范的行為得到有效遏制。

（三）良性競爭意識和環境逐步形成

通過分級管理，逐步實現醫療機構規范化管理，使醫療保險服務協議各項內容落在實處，改善了定點醫療機構間的競爭環境，對優化經濟發展環境，增強服務經濟的發展意識起到了促進作用。同時，通過分級管理，不僅建立了定點醫療機構協議管理的長效機制,降低管理成本,提高管理效率，而且有利于引導參保人員合理就醫,提高基金的使用效益。

（四）醫療保險公眾滿意度得到提高

相互理解、互相溝通、共同促進、提升服務管理品質已成為醫保管理部門和定點醫療機構共同努力的目標。能做到這一點，主要在于：

一是不斷加強與定點醫療機構的溝通，定期將醫療保險政策規定、工作內容、工作要求及時傳達到每家定點醫療機構。定期進行費用分析，對費用增長突出的定點醫療機構進行專題分析，共同探討控制費用的措施。

二是通過定點醫療機構加強窗口服務建設，使服務窗口成為醫保政策宣傳、信息發布的渠道之一，接受并及時處理參保人員的監督、投訴和咨詢。對參保人員的投訴，定點醫療機構均能及時做到妥善處理，共同有效遏制和降低違規行為的發生率。參保人員對定點醫療機構的投訴呈逐年下降趨勢，參保人員和定點醫療機構對醫保工作的滿意度逐年上升，達到98%以上。

（作者單位：南通市醫保中心）