總額預付是控制醫療費用上漲的必然選擇

張笑天 張亞林 張 鄒

（1珠海市人力資源和社會保障局 珠海 519000;2東莞市社會保險局 東莞 523005；3北京師范大學珠海分校 珠海 519000）

總額預付是控制醫療費用上漲的必然選擇

張笑天1張亞林2張 鄒3

（1珠海市人力資源和社會保障局 珠海 519000;2東莞市社會保險局 東莞 523005；3北京師范大學珠海分校 珠海 519000）

總額預付制度是一種最能發揮醫療供方參與管理醫療費用作用的、費用控制性最強的支付制度。采用以總額預付制為主的醫療保險付費方式，才能最終改變醫療供方的行為，醫療費用才可能變得可控。這將是我國醫療保險發展的必然選擇。

總額預付制度；醫療費用上漲；費用支付方式

一、面對醫療費用上漲的選擇

近幾年是我國醫療保障制度普遍建立和快速發展的時期。由于廣大群眾的醫療需求被不斷釋放，同時醫療衛生市場化狀態仍然存在，以及醫療保險管理能力和經驗的不足，造成醫療費用不斷上漲，特別是近幾年來的勢頭更為明顯。以全國人均衛生費用為例，2005年為662元，2009年達到1192元。5年幾乎翻了一倍，2009年較上一年上漲了30.3%（如表）。

醫療費用的這種上漲趨勢必然會給醫療保險基金收支平衡帶來巨大壓力。近一兩年來，一些醫保運行比較成熟的城市,由于參保人數相對穩定，籌資增幅相對放緩，醫療費用呈現出快速上漲勢頭（一般在20%-30%），造成醫保基金當期開始出現不同程度的赤字。以廣東省珠海市和東莞市為例，從兩市過去5年人均醫療保險費收入和醫療費用支出的統計可以清晰地看到，收入和支出之間的距離越來越小，最后是重合在一起，而且今后支出超出收入的趨勢已經顯而易見。

表 2001年～2009年全國人均衛生費用統計

已有有識之士明確指出，我國醫療保險結余運行的時代已經過去，赤字運行的時代正在到來。如何抑制醫療費用過快上漲、控制赤字運行？站在醫療保險的角度，當然首先考慮的是要運用更強有力的費用控制支付手段。許多醫療保險部門面對基金赤字的壓力，在嘗試多種支付方式仍然達不到有效控制醫療費用上漲勢頭的情況下，不得不對醫療機構說“不”。也就是說，對不起，沒錢了，超支不補償了。這就是所謂醫療費用總額預付制產生的背景和雛形。從2009開始，珠三角地區的東莞市、中山市、珠海市和深圳市都先后推出了不同形式的總額預付制度。

二、總額預付制是費用控制性最強的支付制度

由于醫療服務領域基本上是一個由醫療服務提供方主導的賣方市場，市場規律在這一領域中常常是失靈的，不僅消費者個人對這個市場的調節和監控是基本無效的，就是專業的監管隊伍和所謂的“高級監控手段”在對醫療供方的監管上也往往軟弱無力。因而，控制醫療服務質量和數量（含費用）的關鍵環節就在于醫療供方，合理使用醫療費用的關鍵機制就是要使醫療供方承擔起既提供醫療服務，又控制醫療費用的雙重職責（即所謂“水龍頭”理論）。因此，醫療保險基金管理原則就是要求盡可能地采用定額預付方式，盡量減少使用按服務項目付費方式，其目的就在于通過定額引導醫療供方主動控制醫療費用。但是，由于醫療供方對醫療服務的主控性太強，不論是按醫療人數、按醫療天數，還是按病種、按疾病分類（DRGs）等，醫療供方對每一種支付制度最終都會拿出應對的策略。

總額預付制也稱為總額預算支付方式（Globle Budget）。從理論上來說是指：醫療保險方與醫療供方通過協商，確定一個總的醫療費用預算額度，在一定的時期內（通常為一年），醫療服務供方在完成規定的醫療服務范圍、數量和質量（服務包）的情況下，不論醫療供方的實際費用是多少，醫療保險方都按預算總額支付費用。從概念可以看出，總額預付制的特點在于基本上沒有給醫療供方留下無論是服務金額還是數量的擴展空間，因而是一種最能發揮醫療供方參與管理醫療費用作用的、費用控制性最強的醫療費用支付制度。

在我國，真正意義上建立社會醫療保險制度的時間不過十年左右。為了探索如何合理使用有限的醫療保險基金，十年來各地社會保險部門一直在不斷地建立和完善各種形式的醫療費用支付制度，從開始的費用報銷，按項目付費，到按服務單元的簡單預付制，再到按病種和復合式的付費制度，這些支付方式在一定程度上抑制了市場化環境的醫療服務供方的不合理服務行為。但是，由于衛生領域中市場導向的政策和機制沒有（也不可能）發生根本轉變，社會保險部門在與醫療機構不斷的博弈過程中，發現自己始終處于一種被動地位，醫療費用的控制難度越來越大。以現在較多地方采用的按人均住院費用的預付方式為例，醫院普遍采用增加住院人數的方法來應對醫保政策，增加收入，而社保部門大多數情況下對住院標準是難以進行判斷的，這就使許多地方參保人群住院率高達10 %以上（而2003年全國平均住院率才為3.6%）。現在一些地方正在積極探索按病種付費和DRGs付費方式，但是這類方式不僅管理成本極高，而且標準判斷的主動權始終還是掌握在醫生手上，如果想僅僅依靠這種辦法來控制醫療費用，最后還是走不下去的。 因此，根據醫保理論和中國醫保管理的實際，只有采用以總額預付制為主的醫療保險付費方式，才能最終改變醫療供方的行為，使社保部門由被動變為主動，醫療費用才可能變得可控。這將是我國醫療保險發展的必然選擇。

三、 總額預付制對醫療保險相關領域的變革性影響

總額預付來源于醫療保險對醫療費用的控制，但是其影響和功能卻遠遠超出費用控制本身，它對于與醫療保險相關領域的影響是具有變革性的。隨著時間的推移，人們可以看到總額預付制度將成為推動我國醫藥衛生改革，引導衛生事業逐步走上健康之路的基本經濟動力（或稱經濟機制）。

（一）對醫療衛生事業的影響。

總額預付作為一種費用控制作用最強的支付制度，對醫療供方的影響當然是最直接、也是最大的。首先是醫療衛生部門對醫療衛生費用的認識和觀念將產生一種顛覆式的轉變。近二三十年來，醫療部門(主要是中大型醫院)作為賣方市場的主導者，從來不會感到醫療服務需求還會受到限制(最多不過是要開發引導一下)。總額預付會使他們清晰地看到，醫療經費原來還是會受到限制的，在醫療保險真正覆蓋全民的情況下，總額預付就會清晰地反映出一個總衛生費用的概念。醫療衛生事業的發展，不可能是脫離時代的無止境的發展，一定是在一個有限資金范圍內的發展，大到一個國家，小到一個醫院，直至一個醫生都是如此。

這種理念一旦建立，就會帶來整個醫療衛生系統發展模式、制度設計、機制安排和行為方式的根本改變。從一個地方來看，那種不考慮資金總量的醫療事業盲目發展、無序競爭、重復建設的狀況一定會受到限制；而科學規劃、合理配置和有效利用衛生資源一定會引起高度重視。從一個醫院來看，那種簡單的向外擴張，開發市場，不計成本、不講效益的經營方式，無疑是一種自殺行為；而講求效益，提高質量，控制成本，將成為醫院自身發展的要求。從一個醫生來看，那種過度服務、高價多收的醫療行為，將會受到醫院的監管，受到同事的指責；而因病施治，合理服務，減少支出將成為廣大醫務人員的自覺行為。

（二）對醫療保障事業的影響。

總額預付制度將使現行醫療保險制度的管理幾乎產生整體性變化。首先，由于對總額的剛性要求，對醫療保險基金而言，基金赤字的風險可以降到最低，基金的籌集和支出預算功能大大提高，成為醫療保險管理的核心手段。由于醫療供方成為重要的費用管理者，保險方對參保人的管理，將會從著重監管醫療費用的合理使用，防止道德欺詐行為，轉變成主要落實各項就醫管理規定（如定點醫療、雙向轉診等等），并且幫助參保人合理使用和維護自身的醫療權益。由于醫療供方的利益趨向轉變為控制數量和成本，保險方對醫療供方的管理將會從重點監管過度服務、不合理價格和收費，轉變成為主要防范服務不足和過度結余，并且逐步深化對醫療質量的監管。需要特別指出的是，由于總費用控制與醫療技術和醫療需求不斷發展的矛盾，醫療保險對醫療價格和衛生資源管理的介入將不可避免；同一些發達國家一樣，對重要醫療服務項目和技術的經濟學評估工作，也將成為醫療保險部門的一項重要任務。

（三）對參保人的影響。總額預付制度對參保人最大的好處在于，由于醫療服務行為逐步轉到了因病施治的正常軌道，過度醫療和高額費用將大大減少，參保人可以得到相對合適、價廉和質優的醫療服務；同時，來自醫療服務供方對費用效益管理的推動，全面的、成體系的健康管理服務將會興起，參保人乃至全體國民的健康水平會因此得以提高。

當然，同其他支付制度一樣，總額預付制同樣也存在缺陷。例如，參保人就醫可能受到限制，有些服務需要排隊；一些醫療技術水平的提高可能受到制約，等等。但是，相對其他一些支付制度的缺陷而言，這些缺陷對參保人總體利益的影響，對醫療衛生事業長遠發展的影響是要弱得多的；同時，對這些缺陷的控制和管理也相對容易。因此，在面對醫療保險制度充滿悖論的艱難抉擇中，社保管理部門一定會作出兩害取其輕的選擇。總額預付制度必將成為我國社會醫療保險的主要支付制度，并且將會對我國醫療保障體系建設和醫療衛生事業發展帶來深刻影響。

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Total Prepaid is the Inevitable Choice to Control the Rise of the Medical Expenses

Xiaotian Zhang1, Yalin Zhang2, Zou Zhang3( Zhuhai Human Resource and Social Security Bureau, Zhu Hai, 519000,2Dongguan Social Insurance Bureau, Dong Guan, 523005,3Zhuhai campus of Beijing Normal University, Zhu Hai, 519000)

Globle budget system is a Payment system, which can play the most important role of medical supplier participate in the management of medical expenses, and the Cost controlling is the strongest.Adopt the medical insurance payment pattern that the globle budget system is given priority to, can eventually change medical supplier's behavior, medical expenses may become controllable.This will be an inevitable choice for our country's medical insurance development.

globle budget system, the rise of the medical expenses, expenses payment pattern

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2011)07-24-3

10.369/j.issn.1674-3830.2011.07.8

2010-12-26

張笑天，珠海市人力資源和社會保障局副局長；張亞林，東莞市社會保險局副局長；張鄒，北京師范大學珠海分校，管理學院講師。