讓醫師為醫保算賬把關
——青島市實行醫保定崗醫師制度的實踐與思考

文/姜日進

讓醫師為醫保算賬把關
——青島市實行醫保定崗醫師制度的實踐與思考

文/姜日進

國家新醫改文件明確提出，要“發揮醫療保障對醫療服務和藥品費用的制約作用”，“強化醫療保障對醫療服務的監控作用”。建立和推行醫療保險定崗醫師制度是發揮醫療保障對醫療服務的制約和監控作用的措施之一。青島市在城鎮職工基本醫療保險實施之初就有兩個縣級市率先建立了醫保醫師制度，效果明顯。在此基礎上，2006年出臺了《青島市醫療保險定崗醫師管理規定》，在全市實行醫保定崗醫師制度。目前這項制度運行平穩，已成為深化醫保管理的重要抓手。

一、主要做法

（一）嚴格把好定崗醫師入口關

把好入口關既可以確保定崗醫師的質量，又能夠通過“入口”的程序規范定崗醫師的管理。主要抓了以下幾個環節：一是嚴格定崗醫師的條件。必須具備國家承認的執業醫師（含助理執業醫師）資格，且執業地點在本醫療機構。申報時須填寫本人執業資格證書編號。這一規定將一些“江湖郎中”排除在外，同時也保證了定崗醫師隊伍的相對穩定。二是組織好醫師培訓。定點醫療機構必須對定崗醫師進行崗前培訓并考試，考試合格才能申報。培訓內容主要包括醫保基本政策、定崗醫師職責、考核標準、管理辦法等。部分大醫院請醫保經辦機構幫助培訓，大部分定點醫療機構自行組織培訓。通過培訓，既提高了醫務人員的醫保意識，也為順利推行定崗醫師制度起到了動員作用。三是組織好申報。符合條件的醫師由個人或科室統一申請，填寫定崗醫師審批表，定點機構醫保辦審核后，報定點機構負責人簽字確認其資格并公布。四是做好備案工作。定點醫療機構填寫定崗醫師匯總表，連同申請人填寫的定崗醫師審批表一并報醫療保險經辦機構備案。經辦機構為定崗醫師統一編碼，將其個人相關信息錄入系統，建立電子檔案。定點醫療機構新聘醫師，符合定崗醫師條件的按規定程序辦理審批，并于30日內報醫保經辦機構備案。定崗醫師工作崗位發生變化的，定點醫療機構每半年上報一次變更備案表。

（二）落實日常管理和考核工作

定點醫療機構負責本單位定崗醫師的日常管理工作。主要是：定期對定崗醫師進行培訓，確保醫保政策通過定崗醫師得到落實；制定定崗醫師內部管理和考核辦法，及時進行考核，不斷提高定崗醫師的醫保服務意識；將定崗醫師考核結果與年度考核、工資待遇及職務、職稱晉升掛鉤，促使定崗醫師認真履行職責。

定崗醫師的考核由醫保經辦機構負責，主要通過以下三種形式進行:一是通過對定崗醫師日常醫療費用和材料的審核發現問題進行考核。如在每月份的費用審核時抽查定點醫療機構住院和門診病歷，發現問題時，屬定崗醫師責任的，落實到人頭，符合扣分標準的記入本人考核檔案；再如，審核門診大病辦證材料時，發現有定崗醫師為患者提供虛假病歷文書的，經落實后，當即按規定處理，每年因此被扣分甚至暫停醫保服務資格的就有十幾人。二是通過對定點醫療機構的日常巡查和專項檢查發現問題進行考核。醫保經辦機構經常定期、不定期對定點醫療機構進行抽查、夜查，并針對冒名住院、掛床住院等問題開展專項檢查。發現問題時，對負有責任的定崗醫師及時進行處罰。某醫院內科在經辦機構進行的突擊檢查中被查出有掛床住院問題，科主任等4名定崗醫師分別被處以暫停資格和扣分的處罰。三是通過受理投訴舉報對定崗醫師進行處罰。根據青島市基本醫療保險舉報獎勵辦法，醫保經辦機構建立了長效性投訴舉報受理機制。在近幾年查處的比較大的違規和騙保案件中，約有三分之一的違規定崗醫師是通過受理舉報投訴被處罰的。

（三）建立長效管理機制

一是將定崗醫師管理納入定點醫療機構醫療服務協議管理范圍。服務協議明確約定，定點醫院應切實抓好本單位定崗醫師的培訓、教育、資格審批與日常管理工作，配合醫保經辦機構搞好定崗醫師的管理與考核。定崗醫師的管理情況納入定點醫療機構的年度考核。幾年來，已有數百名定崗醫師因違規被處罰，有多家定點醫療機構因定崗醫師管理不到位在年度考核中被扣分，甚至被扣除考核保證金。

二是定崗醫師管理與定點醫院醫療費結算掛鉤。對定點醫療機構實行醫療費總量控制等復合型結算辦法，定點醫療機構當年定崗醫師被扣分要折算成年度彈性結算的考核分數，彈性結算時要降低撥付比例，下一年度的總控指標也受影響。

三是定崗醫師管理與定點醫療機構信用等級評定制度相銜接。定崗醫師管理情況是定點醫療機構信用等級評定的條件之一，當年有違規行為記錄的定崗醫師人數占本定點機構定崗醫師總數2%以上的，不得參加本年度醫保誠信標兵單位和A級誠信單位的評選。某三級醫院是連續幾年的醫保管理先進單位，2007年該院一臨床科室因串換診療項目等違規行為，包括科主任等多名定崗醫師被處以暫停資格、扣分等處罰。但被暫停資格的科主任卻繼續行使對醫保患者的處方權，結果又被加重處罰，暫停醫保服務資格由半年延長為一年，最終該院當年被取消了A級誠信單位評定資格，還被扣罰了保證金。

四是定崗醫師管理與醫保誠信醫生的評定結合起來。取得定崗醫師資格一年以上、年度內無醫保違規行為的醫師均屬評定范圍。對于定崗醫師管理工作較好、被評為醫保誠信標兵單位或A級誠信單位的定點醫療機構，適當增加參評比例或名額。對評定的誠信醫生發給證書，并通過媒體進行宣傳，以激發定崗醫師的榮譽感。幾年來，已評定醫保誠信醫生近200名。

二、實施效果

幾年來，醫保定崗醫師制度管理已步入正軌。目前全市600余家醫保定點醫院和社區醫療機構均實施了定崗醫師制度，納入備案的定崗醫師9000余名。定崗醫師制度的建立為醫保管理向精細化發展奠定了基礎。

（一）醫師的醫保管理意識增強，促進了定點醫療機構醫保管理工作的落實。醫保制度實施初期，醫師的醫保意識淡薄，有不少人甚至一些知名專家對醫保管理和控費政策都有抵觸，認為醫生是看病的，不是算賬的。一些醫保政策如使用范圍外藥品需征得患者同意并簽字等，在臨床科室很難落實。對此，醫院領導和醫保辦也往往束手無策。實行定崗醫師制度后，經過培訓、考試（盡管一些醫生開始時很反感），特別是對定崗醫師管理“動真格”以后，這種情況大為改觀。某醫院一名主任醫師是市政協委員，因為為朋友“搭車”輸液被醫保查處。開始時還滿不在乎，后來聽說按定崗醫師管理規定可能被記分、通報，態度不好還可能被取消資格，才引起重視，被迫放下身價做檢討，并親自到醫保經辦機構認錯，最后仍被扣3分。這件事對全院醫生震動很大，醫保管理工作有了質的飛躍。該院院長不無感慨地說，是定崗醫師制度帶來的醫保管理尊嚴，幫助我們規范了醫院的內部管理。

（二）醫保經辦機構的話語權得到增強，管理效率明顯提高。醫院是醫保的載體，醫師是醫療服務的主要提供者，醫師的責任心直接影響到醫保基金的使用效益和對參保人的服務質量。以往醫保對定點醫療機構實行粗放式監督管理，處罰違規的板子很難打到責任人身上。一般來說醫生的違規行為與醫院的利益都是有關的，有的醫院其違規行為被處罰后，不僅不對相關責任人進行處理，反而千方百計進行包庇袒護，致使醫保處罰違規行為如割韭菜，割了一茬又一茬。實行定崗醫師制度后，醫保對違規醫師的處理有了話語權，醫師的違規成本明顯提高，從自身利益考慮，也不敢輕易違反醫保政策。這實際上等于將醫保管理的關口前移到對醫師醫療服務行為的監管，變被動為主動，提高了管理效率。

（三）維護了參保人的利益，促進了醫患關系的和諧。實行定崗醫師制度，醫保加強了對醫師的約束，能夠有效維護參保人的權益。如某大醫院四名定崗醫師為一住院患者使用醫保范圍外高價抗生素計3萬余元，未經患者（家屬）簽字被投訴。實際上，此前患者家屬已找過當事醫師，但未被理睬，醫師認為已口頭征得患者家屬同意，只不過未簽字，不應退錢。后來院醫保辦告知，市醫保機構將按定崗醫師管理規定嚴肅處理，為減輕處罰，四名當事醫師主動協商，退還了全部未簽字的3萬多元藥費。實行定崗醫師制度后，醫生的醫保責任感明顯增強，醫療服務行為規范了，服務態度也改善了，很多醫生主動與患者交流，減少了糾紛，促進了醫患關系的和諧。

三、幾點思考

（一）醫保定崗醫師制度的外延需進一步拓展

雖然醫生是醫療服務的主要組織者和提供者，但還有若干護士、技師、藥師等參與醫療服務的提供，且有些崗位起著非常關鍵的作用。如醫生的醫囑主要是由護士來具體執行的，臨床科室的醫療費用一般也是由護士負責核實、匯總和錄入系統，而這都是醫保控費的重要環節。實踐中發現不少醫院的費用作假是由護士具體操作的。因此，要強化醫療保障對醫療服務和醫藥費用的監控制約作用，只管理醫師是不夠的。青島市醫保經辦機構在住院病歷抽審中也曾發現，某醫院某一階段的近千份經顱多普勒報告的圖像及數值基本雷同，涉及費用近7萬元。經核實，其多普勒操作人員根本沒有執業資質，設備已損壞卻繼續出具毫無價值的檢查報告，造成醫保基金的白白流失。如果將定點醫療機構的護士、技師、藥師等專業人員都納入醫保定崗管理范圍，在入口處就把住相關崗位的資質關，在日常監督中發現問題能夠及時追究相關人員的責任，醫保對于醫療服務和醫藥費用的制約作用必然會進一步加強。

（二）醫保定崗醫師制度的內涵可進一步挖掘

目前青島市定崗醫師管理主要限于通過醫保審核檢查和受理投訴舉報發現問題，進而調查處理違規行為，以此促進醫師嚴格執行醫保政策。由于信息網絡系統尚不完善，具體的管理仍比較粗放，尚難以介入醫療合理性的監管，如令人頭疼的過度醫療問題，醫保干預的作用尚未發揮出來。因此，從內涵上講，定崗醫師管理還有許多文章可作。如果通過醫保結算系統能夠準確統計出定崗醫師的處方情況，再配合其他手段，即可有效干預開大處方、濫用抗生素等問題。再如，最近國家已出臺政策，允許基層醫療機構收取“一般診療費”，并納入醫保結算，這對醫保基金支出將會產生很大影響，各地正在為如何實施這一規定大費腦筋。醫保定崗醫師制度可以大有作為。由于“一般診療費”必須通過定崗醫師提供診療服務來支付，醫保經辦機構完全可以通過明確“一般診療費”的服務內容、限定定崗醫師提供診療的次數等措施，有效控制“一般診療費”對醫保基金的沖擊。

（三）加強正面引導，調動定崗醫師的積極性

目前定崗醫師的管理模式，在某種程度上是依靠醫保管理的強勢，迫使醫師遵守醫保政策，服從醫保管理，否則會受到處罰。這不利于調動其積極性和主動性。今后應加強正面引導。一方面，要繼續搞好醫保誠信醫生的評定工作，樹立定崗醫師的先進典型，并采用多種形式廣泛宣傳，增強其榮譽感，提高其社會地位；另一方面，醫保管理部門在制定有關醫保政策和管理辦法時，應注意聽取定崗醫師的意見，在建立醫保經辦機構與醫療機構的談判機制中，應該有定崗醫師的代表參與。

（作者單位：青島市醫療保險管理中心）