縱論建機制
——強化醫療保險對醫療服務的監督制約

文/吳 光

縱論建機制
——強化醫療保險對醫療服務的監督制約

文/吳 光

回眸十年醫改路，醫療保險管理取得了顯著成績，醫保定點協議管理得到加強，醫療服務質量得到較好的保證，費用過快增長的勢頭得到有效控制，參保人員的基本醫療得到保障，基本醫療保險制度運行平穩。

2009年開始的新一輪醫改，從推進五項重點改革著手，旨在帶動醫藥衛生體制全面、深層次的改革，2011年“保基本、強基層、建機制”的改革重心更加清晰。新形勢下，醫療保險管理面臨著工作重心的轉移，即從以制度推進、擴大覆蓋面為重心，轉向強化管理、提升服務。醫療保險管理的核心和難點是醫療服務管理，要想管好醫療服務，必須建機制。

一、建機制是事業發展的必然要求

（一）建機制是深化醫改的核心

2010年5月,李克強同志在全國深化醫藥衛生體制改革工作會議上強調，“建機制是保障醫藥衛生體系有效規范運轉的關鍵。必須建立有激勵、有約束的內部運行機制，推動提高服務效率和運轉效能。”而醫療保險管理建機制的核心，就是強化醫療保險對醫療服務的監督制約作用。今年5月，李克強同志在醫改領導小組第九次全體會議上再次強調，醫改的核心就是轉換機制、建立機制。

《中共中央 國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》中，有多處明確提出強化醫療保險對醫療服務的監控，包括“以異地安置的退休人員為重點改進異地就醫結算服務”，“積極探索建立醫療保險經辦機構與醫療機構、藥品供應商的談判機制，發揮醫療保障對醫療服務和藥品費用的制約作用”，“強化醫療保障對醫療服務的監控作用，完善支付制度，積極探索實行按人頭付費、按病種付費、總額預付等方式，建立激勵與懲戒并重的有效約束機制”，“醫療保障信息系統建設具有費用結算與控制、醫療行為管理與監督的復合功能”，“實現與醫療機構信息系統的對接，積極推廣‘一卡通’等辦法，方便參保人員就醫，增加醫療服務的透明度”。

醫改的各項配套改革，也對醫療保險建機制提出了明確要求。如《關于公立醫院改革試點的指導意見》提出，要“合理調整醫藥價格，逐步取消藥品加成，完善醫療保障支付制度”，“加強信息公開，建立社會多方參與的監管制度，強化醫療保障經辦機構對醫療服務的監督制約作用”。

（二）建機制要反映醫保管理的客觀需要

全民醫保的制度框架基本形成，2010年醫療保險覆蓋人數已突破12.6億人，其中，城鎮基本醫療保險4.3億人，新型農村合作醫療8.3億人。在全民醫保形勢下，在醫療機構就診的患者中80%～90%為本地、異地醫保病人。醫保基金已成為醫院的主要收入來源，隨著醫保待遇逐步提高，醫保付費占醫院收入比例大幅增加，醫保在醫療服務管理中的話語權進一步加大。

在全民醫保的形勢下，醫療保險醫療服務管理正經歷四個轉變：管理理念從控制費用向維護參保人員權益轉變；醫療服務管理范圍從主要管理住院向門診延伸，從城鎮向鄉村延伸；支付途徑從醫療費用報銷向直接結算服務轉變；管理手段從以行政管理為主向更多地引入談判和協商轉變。醫保經辦管理的設計是基于改革之初的特定環境進行的，要在遵循原有管理框架的基礎上，對醫保管理的理念和方法作出調整，以適應事業發展的新形勢、新要求。

（三）醫保管理建機制已具備有利條件

改革之初，醫療保險管理就建立起一套以“三二一”（即三個目錄、兩個定點、一個付費方式）為抓手，行之有效的管理模式。積跬步，至千里，醫療保險管理已逐步從粗放走向精細。

“兩定”協議管理日趨完善。定點機構規模擴大，逐步向基層延伸。2010年全國定點醫療機構9萬家，比上年新增10%，基層醫療機構占77%，新增數占全部新增定點醫療機構的91%；全國定點零售藥店11.5萬家。定點機構全部與醫療保險經辦機構簽訂了醫療服務協議。醫療保險對定點機構的協議管理和考核評價，已從起步階段的粗放、單一，逐步向科學化、精細化、個性化發展。

多種付費方式逐步形成。經過各地的探索，目前，醫療保險付費方式趨向多樣化，醫療保險改革啟動之初費用結算方式單一的狀況已經得到改變，有效地控制了醫療費用過快增長的勢頭。從制度建立初期單一的按項目結算，逐步趨于按人頭、按病種、按服務單元、總額預付和按項目付費相結合的多樣化付費方式。全國有86%的地區實行兩種以上復合式付費方式，北京市已開展按疾病診斷相關分組（DRGs）付費試點。

參保人員權益得到基本保障。2010年，全國有10.4億人次享受了城鎮醫保待遇。10年間先后發布的三版藥品目錄都得到了落實，參保人員的用藥范圍和基金支付范圍逐步擴大。從保障內容看，城鎮居民醫保逐步建立了門診統籌，實現了門診保障。從保障水平看，城鎮職工、城鎮居民醫保住院費用支付比例已分別達到71%和50%，居民醫保的費用支付比例較2007年啟動之初提高了5個百分點，參保人員的醫療保險待遇水平穩步提升。

與此同時，醫保經辦機構經過10多年的改革摸索，積累了管理經驗，提升了管理水平，而醫療機構與醫保的配合意識也大大增強。這些，都為醫療保險進一步強化管理、建立機制創造了有利條件。

二、加強醫保管理要建哪些新機制

（一）建立定點機構監督管理機制

推行醫療保險定點醫療機構分級管理，是加強醫療服務監管的重要抓手，是醫保協議管理考核工作的延續。2010年，《關于實行基本醫療保險定點醫療機構分級管理的意見》（人社廳發[2010]9號）出臺，提出建立醫保定點機構評價體系和分級管理制度的要求。

分級管理的核心思想，是通過建機制賦予醫院自我管理的空間，促進醫院間的良性競爭。分級管理的工作目標，是通過醫保經辦機構代表參保人員參與醫療服務監管評價，建立基本醫療保險對醫療服務的監督評價體系，形成對定點醫療機構有效的激勵約束機制，促進醫療服務質量提高，控制醫療費用不合理增長，保證參保人員得到合理的醫療服務。

評價分級，是由經辦機構依據定點機構執行協議考核情況進行綜合評價，對不同類別和級別的醫院分別評價。評價的內容，主要是落實醫療保險政策法規及醫療服務協議履行的情況，指標涉及就醫管理、醫療服務質量管理、醫療費用結算管理、醫保目錄管理、信息系統管理、醫療保險基礎管理、社會監督七方面內容。評價程序堅持公平公正，評價結果以多種形式向社會公布。分級管理，實行定點醫療機構分級激勵機制，對評為A級以上的定點醫療機構，考慮適當放寬參保人員定點選擇限制，提高預付比例，提高總額預付資金分配標準，優先結算，簡化費用審核與結算程序，優先異地就醫定點。

需要說明的是，醫療保險對醫療機構的評級，不同于衛生部門的評級，并不是注重硬件的達標制，而是注重醫保服務品質和信譽，反映老百姓的關切，同時建立退出機制，實行動態管理。

（二）建立適應新形勢的醫保付費機制

付費方式改革的核心思想，在科學測定、協商談判基礎上，通過經濟杠桿的調節，促進醫院加強內部管理、合理配置資源、提高醫療服務質量，實現醫保基金使用效能和參保人員利益的最大化。付費方式改革，是從后付制向預付制、從單一付費方式向復合式付費方式發展的過程，是管理由粗變細、進而發生質的提升的過程，是醫保朝著精確化管理的方向前行的必由之路。每種付費方式都有其利弊，必須因地制宜，綜合使用。

中央醫改文件明確提出，“強化醫療保障對醫療服務的監控作用，完善支付制度，積極探索實行按人頭付費、按病種付費、總額預付等方式，建立激勵與懲戒并重的有效約束機制”。5月底，《關于進一步推進醫療保險付費方式改革的意見》（人社部發[2011]63號）出臺，提出要結合基金收支預算管理加強總額控制，探索總額預付，在此基礎上，結合門診統籌的開展探索按人頭付費，結合住院和門診大病的保障探索按病種付費。

付費方式改革的成效最終體現在經辦管理的各個環節，要落實醫改文件精神，推進醫療保險付費方式改革，就必須對所涉及的經辦管理問題進行梳理。人社部社保中心近期的一項重點工作，就是在了解現狀的基礎上，以按人頭付費、按病種付費、總額預付三種方式為重點，對所選28個典型地區現有各類付費方式下的經辦管理進行實證分析，引導典型地區在深化付費方式的改革中完善經辦管理。要按照文件要求，結合談判機制科學合理確定付費標準，明確醫、保、患各自費用負擔比例，保障參保人的基本權益。建立動態調整機制，根據醫保基金承受能力、醫療消費水平、醫藥科技發展適時調整。同時，建立健全醫療保險服務的監控指標體系，明確一定付費方式下完善經辦管理的要點和監控環節，將付費方式相關的控制指標落實到經辦機構與定點醫療機構的協議中，加強監督檢查，將監測、考評和監督檢查的結果與醫保實際付費掛鉤。

（三）探索醫保醫師管理機制

《醫藥衛生體制五項重點改革2011年度主要工作安排》，明確要“研究逐步將醫保對醫療機構服務的監管延伸到對醫務人員醫療服務行為的監管”，為醫保管理提出了新要求。目前，山東、浙江湖州對醫療保險定點醫師管理工作進行了探索，上海、沈陽等地也正著手建立醫保執業醫師庫，從醫療服務信息的來源入手加強監管。

（四）探索建立醫保談判機制

在實踐中，各地協議管理已蘊含了談判，但還很不系統、不規范，需探索歸納，加以提升。探索建立醫保談判機制，就要在醫療服務管理中，明確醫保經辦機構與定點醫療機構的談判內容，如定點協議指標及標準，包括服務范圍、服務質量、醫療保險付費方式及標準、付費時間、診療服務項目準入等內容納入醫保服務談判范圍，并將談判的結果全部納入定點醫療服務協議內容，在協議管理中明確考核指標，加強監管。

三、做好新機制下的醫療服務管理

醫保經辦機構的工作重心將面臨轉移。醫保對醫療服務的管理形式，將從更多地關注基金平衡，轉向通過機制建設，制定更加科學合理的標準，建立考核評價監督制約體系。通過建立信息披露制度，發布病種費用、服務質量等信息引導就醫，真正實現參保群眾用腳“投票”，促進醫療機構公平競爭。

進一步提升醫療保險信息化管理水平。依托計算機管理，深化信息化建設，是醫療保險管理實現精確化的必由之路。目前，全國已有91.7%的地區實現了統籌地區內醫療費用即時結算，6省統一的醫保軟件已投入運行，21個省份上傳了醫療保險聯網數據。按金保工程規劃，各省將逐步統一省內信息系統，建立醫保結算項目庫，實現統籌區內與定點機構聯網結算；最終全面實現省內網絡互通、省與國家數據上傳，社會保障卡“一卡通”、持卡結算。

通過醫院醫保隊伍加強醫療服務管理。定點醫療機構配合醫保經辦機構，以優質服務爭取更大的自主權，爭取醫保的優惠政策，獲得廣大患者的認可。醫院醫保辦在院內各科室間發揮更大的協調作用，逐漸掌握院內管理的主導權。醫院HIS系統與醫保系統不僅是簡單對接，而是全部管理流程按照醫保要求的重組。

在新機制下研究醫保管理的新問題。控制醫療費用上漲，通過數據分析、精算，有針對性地加強醫療服務管理。加強醫療服務質量控制，協調相關機構制定質量控制標準，實行全面質量管理、持續質量改進。結合門診統籌的普遍開展，探索社區醫療機構管理模式，研究社區醫療機構與大醫院的關系，探索協議對象轉為醫生團隊的管理手段。醫院集團的管理，也需要我們在實踐中不斷摸索規律，創造經驗。

民意是檢驗改革是否成功的標準。醫療保險建機制，是要引入經濟學、管理學的思想、理念和方法、手段，實現制度的可持續發展，形成與醫療機構良性互動的局面，最終讓廣大人民滿意。

（作者單位：人力資源社會保障部社保中心）