逐步推行基本醫療保險均等化
——醫療保險法制化建設的重大課題

文/宋曉梧

逐步推行基本醫療保險均等化
——醫療保險法制化建設的重大課題

文/宋曉梧

“十二五”規劃綱要明確指出“城鎮職工和居民享有基本醫療保險，農村居民享有新型農村合作醫療”是“十二五”時期基本公共服務的重點之一，同時提出要推進基本公共服務均等化。隨著《中華人民共和國社會保險法》的施行，基本醫療保險制度建設開始步入法制化軌道，醫療保險均等化也將成為法制化建設的重大課題。

一、公共服務均等化——從醫改試點到法制建設的“拐點”

縱觀我國基本醫療保險改革歷程，首先從兩江試點開始先行探索經驗，進而以部門規章或黨中央、國務院的決定、指導意見推廣，直至實現基本醫療保險的全覆蓋。以試點作為改革的第一步有其特殊的歷史條件。其時，我國處在計劃經濟向社會主義市場經濟漸進轉軌、農業國向工業化高速轉軌的時期，加之地區發展不平衡，部分地區、人群率先試點，是突破舊體制、建立新體制的破冰之旅，同時也規避了全局性的彎路。因此醫改試點對實現全民醫保具有重大的歷史意義。

但是，我們也應清醒地看到試點的局限性，即無法律強制性，推行難度大，尤其是試點初期，醫保經辦人員為宣傳動員企業職工、居民參保，可謂“撕破臉皮子，磨破嘴皮子，跑破鞋底子”。更重要的是，醫保待遇水平具有較強的剛性，試點總是在特定時段、特定地域、特定人群中推行，難以避免部分地區、人群和其他地區、人群的待遇水平差距過大，如缺乏統籌兼顧，則會出現醫療保險待遇逆向調節的現象。在城鎮基本醫療保險覆蓋4.5億人、農村合作醫療覆蓋8.4億人的背景下，基本醫療保險制度建設的重點需要從“有無”向“均等”轉化，醫保試點已經不能滿足實現基本醫療保險均等化的要求，需要通過法制化來實現，基本醫療保險服務均等化將成為醫改試點到法制化建設的“拐點”。

二、基本醫療保險均等化

實現基本醫療保險均等化面臨三個方面的問題，即制度差異、區域差異、特權差異。

（一）基本醫療保險的制度差異

制度差異是客觀存在的，這是由于經濟生活本身就有差異，解決這個問題并不能一蹴而就。有些人出于良好的意愿，忽略現實存在的差異，希望建立大一統的、不分人群的醫療保險制度。這種在計算機中不到一分鐘可以構建的統一只能是理想狀態，在實際工作中，即便是1998年就已全面實施的城鎮職工基本醫療保險制度，直至現在都未完全實現制度內統一。因此，解決制度差異、實現基本公共服務均等化并不是確定一個絕對標準。

解決制度差異，第一步可以實現城鎮居民醫療保險制度和農村居民醫療保險制度的統一，因為二者都是普遍關聯原則，與就業關系不大，但絕對標準是不可能一下拉平的，還需要較長時間。兩者的統一有利于協調城鄉關系，而不是進一步擴大城鄉一次分配的差距。現在城鄉差距按照城市居民的可支配收入和農村居民的純收入來算，一次分配差距在3.33倍左右，但是加上醫療保險、養老保險等社會保險和福利的轉移，城鄉差距擴大到5-6倍，這是一個比較典型的逆向轉移問題，也是下一步應該解決的問題。

就業關聯原則和普遍關聯原則這兩種不同性質的醫療保險制度應該保持相對穩定。包括美國在內的國家，凡是與就業相關聯的制度并不是指所有人都享受同樣的標準，也和實際收入聯系在一起的。職工基本醫療保險實行就業關聯原則，權利和義務有對等關系，對這一項目而言，提均等化似乎不太貼切。我也曾對這一提法感到疑惑，后來考慮到中央文件中已明確把基本醫療保險列入基本公共服務范圍，且均等化有利于克服逆向轉移問題，從積極的方面著想，可以把就業關聯項目的相對合理標準理解為均等化。

（二）基本醫療保險的地區差異

人均基本醫療保險支出與經濟發展水平的關聯度也比較高。如下圖所示，2005年全國城鎮職工基本醫療保險待遇平均水平為782.7元，其中上海、北京和天津經濟發展水平較高，人均基本醫療保險待遇水平也高，分別為2009.9元、1352.5元和1041.8元，江西、貴州、吉林、河南和山西經濟發展水平較低，人均基本醫療保險待遇水平也低，分別為407.6元、474.1元、474.3元、475.8元和484.8元。最高水平與最低水平之間的差距為1602.3元，前者為后者的4.93倍。在2010年這個差距也并未縮小，仍在進一步擴大。如圖所示，上海本身收入就高，醫療保險待遇水平更高。這個資料老了一點，但近期的我沒收集到。北京去年基本醫療保險最高報銷額度提高到30萬元，其他省會城市多數是5-6萬元，說明逆向轉移的問題近年來沒有解決。

以神木為例，“神木模式”是政府高補貼的全民醫療保險制度，并不是全民免費醫療保險制度。它主要是通過改善醫保給付結構，提高了絕大多數擁有神木戶籍人口的城鄉參保居民住院費用實際補償率。2009年3月至2010年8月，神木縣患者在縣內住院費用的實際補償率穩步上升，由最初的不足72%穩步上升到86%左右。而在醫改之前，當地只有城鎮職工和公務員才可以達到這一水平。與其他地方相比，神木的封頂線為30萬元，這個標準在全國較少見，而西安市的封頂線也僅為5萬元。神木由于擁有煤炭資源，財政相對豐厚，全國絕大多數市、縣能夠承擔起的封頂線是多少？在試點探索過程中可以考慮不同地區的實際情況，但基本醫療保險立法就要考慮均等化的方向。

（三）基本醫療保險的特權差異

圖 2005年城鎮職工基本醫療保險的人均待遇水平

基本醫療保險制度的特權差異解決難度較大。1998年國務院發布的《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》要求“城鎮所有用人單位，包括企業、機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位及其職工，都要參加基本醫療保險。”但是至今仍有部分機關事業單位還在延續計劃經濟體制下的公費醫療制度。即便一些地區參加了，但還存在一些過高附加的待遇。相關資料顯示，一些省級基本醫療保險報銷大致分六類：廳局與1949年前參加工作的老干部發生的醫療費用全報；普通公務員報銷90%；大型國企職工報銷70%；一般參保人員報銷50%-60%；農民40%左右。這樣的報銷比例與不同群體間一次分配的差距相比，仍然是一種逆向轉移，這不僅加劇了籌資的不公平性，也引起了廣大企業參保職工的不滿。隨著經濟社會的進一步發展，群眾的視線會從“有無”問題中轉移到“均等”問題。

此外，政府和一些行政性壟斷行業的職工福利待遇過高。國家審計署最近公布了大型國有企業統計報告。以南方電網公司為例，違規發放職工福利（職工住房、醫療等補貼）涉及資金共計38億。這些問題都是在醫療保險立法時需要認真研究的。

三、加快醫療保險法制化進程

加快基本醫療保險法制化進程要逐步協調、平衡制度之間、區域之間、人群之間的基本醫療保險待遇水平，即逐步推行基本服務均等化。但是需要明確的是，基本醫療保險服務均等化并不是搞平均主義。對于普遍關聯原則的項目即城鎮居民基本醫療保險和農村新型合作醫療可以設定絕對值標準。對于就業關聯原則的項目即城鎮職工基本醫療保險可以設定相對值標準。無論實行哪種原則的項目，都應逐步解決逆向調節出現的“馬太效應”。

此外，實現基本醫療保險服務均等化應通過立法明確各項基本醫療保險制度的籌資及待遇水平，合理確定中央統籌管理基本醫療保險的職能權限，中央要平衡協調區域間基本醫療保險待遇水平，加大對落后地區、貧困群體的財政支持力度。過去中央定原則，地方根據自己的財力自行確定具體方案，必然會帶來一次分配收入高的地區，基本醫療保險待遇水平也高。如果從基本公共服務均等化的角度看，這是有問題的。包括基本醫療保險在內的基本社會保障事權應當適當集中到中央，由中央政府統籌平衡各地的基本保障待遇水平。方向是逐步縮小差距，至少要抑制逆向轉移的趨勢。

中國與美國的國情不同，我們也從來沒有照抄照搬美國或哪一國的醫改方案。但下一步搞基本醫療保險立法，在抑制逆向轉移方面，可以借鑒一下2009年11月美國眾議院通過的《美國大眾健康醫療法》。該項立法體現了一定的扶弱的原則，例如：對低收入醫療照顧計劃受惠者改進和簡化財政援助手續；對收入高于50萬美元的個人及收入高于100萬美元的家庭，征收其收入5.4%的額外費用；對那些不給予雇員健康保險覆蓋的雇主，設立8%的工資稅，工資總額不超過50萬美元的小企業雇主可以豁免，8%的工資稅從年度工資總額50萬美元到75萬美元中分段收取。

我國至今未出臺專門的醫療保險立法，在《社會保險法》第23條至32條有關醫療保險的規定中，體現了醫療保險的主要立法原則，但互濟性不突出。按照“十二五”規劃提出的公共服務均等化方向，基本醫療保險立法應突出公平共享與社會互濟的特性。

（本文根據宋曉梧在“中國醫療保險研究會2011年年會暨第五屆和諧社會與醫療保險論壇”上的發言整理）

（作者單位：中國經濟體制改革研究會）