事關醫改全局的兩件大事
——推進門診統籌和付費方式改革的基本思路

文/姚 宏

事關醫改全局的兩件大事
——推進門診統籌和付費方式改革的基本思路

文/姚 宏

普遍開展居民醫保門診統籌和推進付費方式改革是今年醫改工作中醫療保險方面的重點，是兩項事關醫改全局的工作，要求我們以高度的責任感和切實的措施及步驟加快推進步伐。

一、推進門診統籌和付費方式改革是醫改攻堅的必然要求

我國醫療保險制度建立以來，一直將完善付費方式作為工作重點，積極探索門診保障的有效辦法。在醫改攻堅階段，加快推進這兩項工作有著重要的現實意義和長遠意義。

一是政治的要求。深化醫藥衛生體制改革，是深入貫徹落實科學發展觀的重大實踐行動，是維護十幾億人民健康福祉的重大民生工程，也是黨中央、國務院的一項重大政治決策。門診統籌和付費方式改革兩項工作事關醫改全局，與基層醫療機構建設、基本藥物制度、公立醫院改革、全科醫生制度等相互影響、密不可分。醫療保險這兩項工作的推進，直接影響“保基本、強基層、建機制”醫改總要求的落實。因此，必須從政治的高度認識這兩項工作的重要意義。

二是改革的要求。深化醫藥衛生體制改革已經進入“深水區”，面臨的困難和問題必須通過深化改革、創新體制機制來解決。門診統籌和付費方式涉及醫療保險長遠機制建設，必須加快推進。開展門診統籌，在提高群眾保障水平的同時，探索基層首診、雙向轉診機制，有利于推動分級醫療體系形成，降低醫療服務成本。付費方式是醫保基金支出控制的閘門，改革醫療保險付費方式，建立醫療保險與醫療機構的風險分擔機制，是實現醫療保險可持續的重要保障。

三是制度完善的要求。開展門診統籌，將醫療保障范圍由住院拓展到門診，將大大提高醫療保險保障功能，形成完整的保障鏈條，是醫療保障制度自身完善的必然要求。門診統籌和付費方式改革兩項工作協同推進、相互促進，有利于統籌安排門診和住院保障資源，提高保障績效。

四是群眾的要求。開展門診統籌，把門診多發病、慢性病納入醫療保險支付范圍，將大大減輕參保居民門診醫療費用負擔，使更多群眾感受到醫保帶來的實惠，提高醫療保險制度吸引力，同時也有利于增強群眾對醫改的信心。改革付費方式，有利于從機制上控制醫療費用不合理上漲，規范醫療行為，提高服務質量，維護參保人員的基本醫療權益。

二、普遍開展居民醫保門診統籌的基本思路

（一）保障基本。居民醫保的籌資水平整體較低，必須堅持基本保障的原則。一是要嚴格限定保障范圍。門診統籌主要支付醫保甲類藥品、一般診療費和其他基層醫療服務必需的醫療費用。二是支付比例要達到一定水平。根據《關于普遍開展城鎮居民基本醫療保險門診統籌有關問題的意見》（人社部發[2011]59號，以下簡稱“59號文件”）規定，門診統籌在基層醫療機構的支付比例原則上不低于50%，有條件的地區可以更高一些。這是因為支付比例過低將難以實現制度保障功能，群眾也無法從中受益。基金平衡有壓力的地區，可以通過合理調整“起付線”和“封頂線”等辦法解決。三是合理確定“起付線”和“封頂線”。門診“起付線”和“封頂線”的確定辦法與住院有很大不同。根據國外經驗和國內一些城市的探索情況，“起付線”的設定可以采取每次就診首先自付一定金額作為“門檻”的辦法；“封頂線”的設定既要考慮基金支撐能力，也要考慮共濟功能的實現，避免“封頂線”過低使得門診統籌變成小額補貼。

（二）依托基層。我國分級醫療體系尚不完善，門診統籌要達到群眾受益的目標，必須依托基層。一是要探索基層首診。參保人員要首先在選定的基層醫療機構就醫，對未經轉診在其他醫療機構就醫的費用原則上不予支付。要通過支付政策引導，支持到基層醫療機構就醫，同時也有利于降低服務成本。二是要體現參保人員的選擇權。首診醫療機構一般一年一定，由參保人員自由選擇，體現競爭原則。三是探索雙向轉診。雙向轉診是基層醫療機構和醫院銜接的通道，是推行基層首診的重要配套措施。重點要探索規范基層醫療機構上轉病人，將轉診率控制在合理水平。同時，要采取多種措施，促進醫院將長期治療的慢性疾病患者轉到基層醫療機構治療。

（三）保障大病。要按照有利于控制服務成本、減少基金支出、減輕群眾負擔的原則完善門診大病政策和管理。一是合理確定病種。59號文件明確將惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術后抗排異治療、糖尿病患者胰島素治療、重性精神病人藥物維持治療等5種特殊治療納入門診大病范圍。各地可以在此基礎上根據實際適當增加一些常見大病的特殊治療，重點考慮在門診開展比住院更經濟方便的手術和治療，如白內障門診手術等。二是完善支付政策。門診大病患者的醫療費用較高，要參照住院支付政策確定待遇標準，減輕他們的醫療費用負擔。三是探索管理辦法。針對各種門診大病的醫療服務特點，可以采取單獨的就醫管理辦法，不強調基層首診。同時，要結合付費方式改革，切實減輕大病患者的醫療費用負擔。

（四）提高績效。在開展門診統籌過程中，要統籌考慮門診和住院醫保政策，提高保障績效。一是資金安排上，門診統籌不單獨籌資，要在居民醫保基金中統籌安排門診和住院資金。二是支付政策上，要統籌考慮門診多發病、門診大病和住院的關系，盡可能引導患者門診就醫、基層就醫，降低醫療成本。三是績效評估上，既要對門診統籌數據認真分析，也要對住院費用等相關指標變化情況進行研究，統籌提高醫保基金使用效率。

（五）強化管理。醫療服務管理是門診統籌的重點和難點，管理不到位，制度將不可持續，群眾也無法受益。門診就診的頻次高、單次費用低，很難采取住院費用逐一審核的方式。要結合付費方式改革，建立適應門診統籌特點的管理和考核體系，加強對醫療服務行為的管理。采取按人頭付費的地區，重點防范定點醫療機構減少服務量、降低服務標準等問題的出現。

三、推進付費方式改革的主要思路

（一）把握方向。推進付費方式改革，首先要明確方向。付費方式有很多種，不同付費方式對醫療服務行為的影響不同，對醫療保險管理的要求也不盡相同。單純從技術角度看，很難講具體哪種方式好與壞。《關于進一步推進醫療保險付費方式改革的意見》（人社部發[2011]63號）從提高基金使用效率，維護參保人員權益和調動醫務人員積極性的角度，按照黨中央、國務院的要求，綜合國際國內經驗，明確了付費方式改革的方向，就是“三個結合”：結合基金收支預算管理加強總額控制，探索總額預付；在此基礎上，結合門診統籌的開展探索按人頭付費，結合住院門診大病的保障探索按病種付費。

（二）轉換機制。付費方式改革要取得實效，關鍵是建立“兩個機制”：一是醫療保險經辦機構與醫療機構的談判協商機制。二是風險分擔機制。要通過改革和機制轉換，充分調動醫療機構和醫務人員參與改革和費用管理的積極性，促進醫療機構由擴張型發展向內涵管理型發展的轉變。在形成有效的激勵約束機制的基礎上，實現互利共贏、共同發展的目標。

（三）醫保主導。推動付費方式改革，必須以基金預算管理下的總額預付為基礎，加強總額控制。這是基本醫療保險基金“以收定支、收支平衡”的剛性要求。各地要進一步細化基金支出預算，并與付費方式相結合，確定付費的總額控制指標，預先確定每一個定點醫療機構、每一個結算周期的控制指標，確定每一個（或一組）疾病、每一個參保簽約人員的付費標準，并體現在定點服務協議中。

（四）承認既往。付費標準要在測算的基礎上，通過談判協商確定。一是對改革前3年定點醫療機構的費用數據進行分析測算，以不同醫療機構參保人員就醫分布以及費用支出水平為基礎，確定醫保基礎付費標準。二是考慮不同定點醫療機構服務內容、服務能力以及所承擔醫療保險服務量，確定不同醫療機構的具體的付費標準。三是建立動態調整機制，付費標準要隨經濟社會發展、醫保基金承受能力以及消費價格指數等進行動態調整。

（五）加強監控。要根據付費方式改革要求，實現醫療保險監管重點的轉變。一是在藥品、診療項目和醫療服務設施三個目錄基礎上，和有關部門一起，逐步建立和完善醫療服務相關標準和管理規范。二是針對不同付費方式特點分類確定監控指標。要針對不同付費方式特點，完善監督考核辦法，明確監管重點環節。按人頭付費，重點防范減少服務內容、降低服務標準等行為；按病種付費，重點防范診斷升級、分解住院等行為。三是通過引入參保人滿意度調查、同行評議等評價方式，完善考核評價辦法，對醫療服務質量進行全面客觀的評價，并將監測、考評和監督檢查的結果與醫保實際付費掛鉤，督促定點醫療機構主動加強管理。探索醫保監管向醫生延伸，對醫生個人違規套取醫保基金的，除對違約醫生進行處理外，醫療機構也要承擔一定責任。

（六）因地制宜。各地社會經濟發展水平、醫療服務水平、醫保管理經辦水平、信息化技術水平等差異很大，鼓勵各地根據實際情況，因地制宜的選擇適合本地區的醫療保險付費方式。一是各個統籌地區都要根據付費方式改革方向和當地實際，研究制定改革的具體方案和時間表。二是不論采取哪種付費方式，都要強化總額控制，細化預算管理。三是對于生育保險住院分娩醫療費用，原則上要按病種付費的方式，由經辦機構與醫療機構直接結算。

門診統籌與付費方式改革關聯性強，要統籌安排，統一規劃，同步推進，相互促進；要因地制宜，根據兩個文件要求，結合當地實際，研究確定相關政策和管理措施，不能照抄照搬；要將機制建設擺在突出位置，有所創新和突破；要強化管理，完善具體措施，提高監管效率；要統籌協調，主動加強與醫改辦、財政、衛生、民政等部門的溝通協調，廣泛聽取包括醫療機構在內的社會各方面意見建議，共同形成推進工作的合力；加強培訓，幫助各級工作人員準確理解政策，提高執行能力；加強宣傳，爭取社會各界特別是新聞輿論界的支持；要促進交流，及時總結各地好的經驗和作法，搭建工作交流平臺，促進各地相互學習、相互借鑒、共同提高。

（作者單位：人力資源社會保障部醫療保險司）