兩種門診統(tǒng)籌模式之比較

張玉新

（保定市安新縣醫(yī)療保險(xiǎn)所 保定 071600）

兩種門診統(tǒng)籌模式之比較

張玉新

（保定市安新縣醫(yī)療保險(xiǎn)所 保定 071600）

社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌中的特殊病、慢性病保障模式已經(jīng)相對(duì)成熟，已成為基本醫(yī)療保障制度的組成部分且成效明顯，應(yīng)堅(jiān)定信心，大力推廣；而門診統(tǒng)籌的另一種模式即普通門診保障模式尚在探索之中，不可急于全面推廣。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)；門診統(tǒng)籌；大病保障；小病保障

目前我國(guó)社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)中的門診統(tǒng)籌大致包括兩種模式：一種是門診特殊病和慢性病保障模式，另一種則是普通門診小病保障模式。筆者在基層醫(yī)療保險(xiǎn)工作實(shí)踐中體會(huì)到，以上兩種門診統(tǒng)籌模式其實(shí)是不同的制度形式，二者在保障理念、保障范圍、實(shí)際效果等方面都存在十分明顯甚至截然不同的差異，不可混為一談。

2008年全國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)要求各地因地制宜、積極探索門診統(tǒng)籌，不搞一刀切。2009年新醫(yī)改方案出臺(tái)后，門診統(tǒng)籌被作為一項(xiàng)重點(diǎn)工作，提出明確指標(biāo)，要求各地推廣。

筆者認(rèn)為，門診統(tǒng)籌中的特殊病、慢性病保障模式已經(jīng)相對(duì)成熟，成為基本醫(yī)療保障制度的組成部分且成效明顯，應(yīng)堅(jiān)定信心，大力推廣；而門診統(tǒng)籌的另一種模式即普通門診保障模式尚在探索之中，成效如何還有待實(shí)踐進(jìn)一步檢驗(yàn)，且實(shí)踐中暴露出一些不容忽視的問(wèn)題。因此，普通門診統(tǒng)籌只能嘗試，不可急于全面推廣。本文試圖參照工作實(shí)踐，運(yùn)用社會(huì)保險(xiǎn)一般原理，對(duì)兩種門診統(tǒng)籌模式之優(yōu)劣進(jìn)行分析。

一、門診小病不是基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障重點(diǎn)

門診統(tǒng)籌中的特殊病和慢性病保障模式，針對(duì)門診病種中部分治療周期長(zhǎng)、醫(yī)療費(fèi)用較高、參保患者負(fù)擔(dān)較重的病種，同住院疾病一樣納入統(tǒng)籌基金支付范圍；而普通門診統(tǒng)籌則針對(duì)普通門診小病給予相應(yīng)保障。與門診特殊病、慢性病相比，普通門診疾病病程短、醫(yī)療費(fèi)用低，對(duì)參保患者一般不足以造成過(guò)重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。仔細(xì)研讀我國(guó)三項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度不難發(fā)現(xiàn)：無(wú)論是“統(tǒng)賬結(jié)合”的職工醫(yī)保還是不建個(gè)人賬戶只建統(tǒng)籌基金的新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，在制度設(shè)計(jì)上均沒(méi)有把“普通門診”納入保障（統(tǒng)籌基金支付報(bào)銷）范圍，而是以“保大病”為主。

為什么作出這樣的規(guī)定？因?yàn)獒t(yī)療保險(xiǎn)制度是為防止或化解疾病給參保人員帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)而設(shè)立的。顯然，造成經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)的不是門診小病，而是住院治療的疾病（一般認(rèn)為住院疾病即為大病）和治療周期長(zhǎng)、醫(yī)療費(fèi)用高的門診大病。換言之，能否成為三項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度保障范圍的“尺度”是個(gè)人和家庭能否負(fù)擔(dān)得起：個(gè)人或家庭能負(fù)擔(dān)的，基本醫(yī)療保險(xiǎn)就不予保障；個(gè)人或家庭難以負(fù)擔(dān)的，基本醫(yī)療保險(xiǎn)就予以合理適度的保障。從這個(gè)角度看，把可能對(duì)參保人員帶來(lái)經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)的門診特殊病、慢性病納入保障范圍大有必要，而將門診小病也納入保障范圍沒(méi)有必要。

以安新縣為例，2009年縣醫(yī)院門診病人人均醫(yī)療費(fèi)用僅為158元，而參保職工人均慢性病醫(yī)療費(fèi)用卻高達(dá)4665.5元，是縣醫(yī)院人均門診費(fèi)用的30倍。一個(gè)普通門診病人一年看10次門診才花費(fèi)1580元。世界衛(wèi)生組織認(rèn)為，一般家庭衛(wèi)生費(fèi)用支出超過(guò)40%純收入時(shí)是一種災(zāi)難。湖北省社會(huì)保障部門推算的標(biāo)準(zhǔn)為5200元，而據(jù)吉林省醫(yī)保部門2006年的調(diào)查，一個(gè)城鎮(zhèn)家庭能夠承受的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)在5000元以下。顯而易見(jiàn)，普通門診實(shí)在沒(méi)有必要納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障范圍。

換言之，有風(fēng)險(xiǎn)才有保險(xiǎn)。作為一種籌資機(jī)制和購(gòu)買機(jī)制，醫(yī)療保險(xiǎn)解決的是參保個(gè)人不能抵御的風(fēng)險(xiǎn)。基本醫(yī)療保險(xiǎn)只有發(fā)揮這種集中大家力量解決主要矛盾的作用，“抓大放小”，“好鋼用在刀刃上”，才有其存在和發(fā)展的必要。否則，把參保個(gè)人就能克服的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)偨o所有參保人員，只會(huì)削弱基金的共濟(jì)功能，最終導(dǎo)致收不抵支。

二、“人人受益”的保障方式不符合社會(huì)保險(xiǎn)的一般原理

主張推行普通門診統(tǒng)籌的理由是有利于擴(kuò)大制度的受益面，有利于打破各地普遍存在的新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)“參保難”、“擴(kuò)面難”的被動(dòng)局面，提高制度的吸引力，能體現(xiàn)“人人享有基本醫(yī)療保障”的優(yōu)越性。其實(shí)，這是對(duì)基本保險(xiǎn)制度的誤讀。

“人人享有”指的是全體城鄉(xiāng)居民“人人享有”參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的權(quán)益，人人參保就是人人享有，并不是所有參保者“人人受益”醫(yī)保基金，更不能也不可能“人人同時(shí)分享”醫(yī)保基金。試想，如果出資參保者在同一結(jié)算年度內(nèi)都參與分配保險(xiǎn)基金，那么，這項(xiàng)制度肯定因?yàn)闆](méi)有足夠的基金積累而難以維系。時(shí)間上的代際轉(zhuǎn)移和空間上的人際轉(zhuǎn)移是醫(yī)療保險(xiǎn)存在和發(fā)展的前提。因此，只有出資參保人數(shù)大于就醫(yī)人數(shù)才能實(shí)現(xiàn)互助共濟(jì)，才能實(shí)現(xiàn)年輕人“供養(yǎng)”年長(zhǎng)的人，健康人“供養(yǎng)”不健康的人，才會(huì)有利于制度的持續(xù)發(fā)展。

通過(guò)兩種門診統(tǒng)籌統(tǒng)模式的對(duì)比可以發(fā)現(xiàn)，門診特殊病和慢性病保障模式切合基本醫(yī)療保險(xiǎn)“大數(shù)法則”和互助共濟(jì)原理，而普通門診統(tǒng)籌則與此悖離。

以安新縣職工醫(yī)保為例，2010年全縣實(shí)際報(bào)銷門診醫(yī)療費(fèi)人員279人，只占參保人數(shù)的1.7%。參保患者人均門診醫(yī)療費(fèi)4632元，是縣級(jí)醫(yī)院普通門診人均醫(yī)療費(fèi)用的29倍。說(shuō)明就醫(yī)人群均為醫(yī)療費(fèi)用較高的大額重癥患者，體現(xiàn)了大數(shù)法則和互助共濟(jì)。人均補(bǔ)償2192.6元，報(bào)銷比例達(dá)到47%，門診慢性病支出只占統(tǒng)籌基金總支出的6.1%。在較大程度上減輕參保患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的同時(shí)，又不會(huì)對(duì)基金收支造成沖擊。實(shí)現(xiàn)了國(guó)發(fā)[1998]44號(hào)文件提出的以較少的經(jīng)費(fèi)投入使參保人員獲得比較優(yōu)良的醫(yī)療服務(wù)的目的。

如果不搞門診慢性病統(tǒng)籌而搞普通門診統(tǒng)籌，不但難以緩解參保患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還會(huì)對(duì)基金運(yùn)行造成沖擊。全縣2010年職工醫(yī)保門診慢性病支出為61.2萬(wàn)元，平均每個(gè)參保職工只有36.5元、參保居民人均33.7元，即使支出規(guī)模增至10倍即達(dá)到612萬(wàn)元，人均也分別只有365元和337元，對(duì)緩解參保人員醫(yī)療費(fèi)負(fù)擔(dān)的作用非常有限，而對(duì)基金的沖擊卻是巨大的。因?yàn)?12萬(wàn)元占全縣職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金收入的四成以上，是居民醫(yī)保基金收入的1.8倍。保障水平低了不管用，保障水平高了又沒(méi)錢可保，這就是普通門診統(tǒng)籌推行后可能遇到的尷尬局面。

其實(shí)，擴(kuò)大受益面、提高制度吸引力的作用，門診特殊病和慢性病管理模式照樣能夠達(dá)到。實(shí)際工作中，各地根據(jù)參保人員門診慢性病的發(fā)病率和醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)情況，逐步擴(kuò)大基金支付的病種范圍，逐步提高保障水平，一些不常見(jiàn)但醫(yī)療費(fèi)用較高的疾病也納入統(tǒng)籌基金支付范圍，如股骨頭壞死、惡性組織病變、空泡蝶鞍綜合征等。

老百姓中有句流行很廣、極富哲理的名言：“經(jīng)歷過(guò)嚴(yán)冬的人才能感受到太陽(yáng)的溫暖。”把有限的醫(yī)療保險(xiǎn)基金用到真正需要的大病、重病患者身上，切實(shí)減輕他們的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，不僅這些參保人能深刻感受到社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)惠和功能，而且也能使他們周圍的人看到社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的共濟(jì)威力。那些患大病、重病的參保人，由于有了大病保障，大部分醫(yī)療費(fèi)用都可由統(tǒng)籌基金給予報(bào)銷，有效避免了因病致貧和因病返貧。這種效果才是對(duì)制度吸引力的最好證明，“兒好女好，不如政府舉辦的醫(yī)療保險(xiǎn)好。”這是我縣一些患過(guò)大病并得到有效治療的老年參保人員所說(shuō)的，實(shí)際上這是老百姓對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)“保大病”原則的充分肯定。與此相反，那種在基金分配上“人人有份”的做法，不僅沒(méi)有真正化解大病風(fēng)險(xiǎn)，而且根本沒(méi)有收到“人人領(lǐng)情”的效果。事實(shí)證明，建立普通門診不可能收到增強(qiáng)制度吸引力的效果。

三、通過(guò)門診補(bǔ)償將保障范圍擴(kuò)展到預(yù)防保健，已超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)的范疇

主張推行普通門診統(tǒng)籌的另一個(gè)理由是，保障門診醫(yī)療需求有助于參保人員搞好預(yù)防保健，防止小病拖成大病，從而有利于保險(xiǎn)制度的運(yùn)行。其實(shí)，這是疾病醫(yī)療保險(xiǎn)與健康保險(xiǎn)的重要區(qū)別。一般認(rèn)為，疾病醫(yī)療保險(xiǎn)只支付醫(yī)療費(fèi)用，主要針對(duì)參保人員中患有疾病的人，而健康保險(xiǎn)則在此基礎(chǔ)上把疾病預(yù)防也納入進(jìn)來(lái)，針對(duì)人群擴(kuò)展到了所有參保人員。目前世界上英、美等國(guó)都將疾病醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展到包括預(yù)防保健在內(nèi)的健康保險(xiǎn)。

筆者認(rèn)為，發(fā)展健康保險(xiǎn)，將保障范圍由疾病醫(yī)療擴(kuò)展到預(yù)防保健是我們追求的目標(biāo)，應(yīng)鼓勵(lì)有條件的地方大膽實(shí)踐，不斷探索。但是，我國(guó)當(dāng)前和今后一個(gè)相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)期內(nèi)，社會(huì)保障制度建設(shè)的重點(diǎn)是解決長(zhǎng)期以來(lái)形成的人民群眾“看病難、看病貴”的問(wèn)題。況且我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度還沒(méi)有完全鞏固，特別是穩(wěn)定的籌資機(jī)制還沒(méi)有建立起來(lái)，制度運(yùn)行還面臨許多實(shí)際困難，控費(fèi)用、保運(yùn)轉(zhuǎn)的壓力始終沒(méi)有緩解，保基本、提待遇的任務(wù)也沒(méi)有真正完成。此外，我國(guó)在基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度之外，對(duì)于提高城鄉(xiāng)居民健康水平已有其他制度安排，如實(shí)施全民健康計(jì)劃、發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)、免費(fèi)提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)等等。當(dāng)前我們應(yīng)集中精力，老老實(shí)實(shí)地落實(shí)好“保基本、強(qiáng)基層、建機(jī)制”的基本任務(wù)。任何制度創(chuàng)新都必須腳踏實(shí)地，一切從實(shí)際出發(fā)，堅(jiān)持一切圍繞“保基本”、一切有利于“保基本”這個(gè)中心不動(dòng)搖。切忌頭腦發(fā)熱，盲目跟風(fēng)，尤其要防止“大包大攬”的泛福利化傾向，防止社會(huì)保障制度染上歐美“福利病”，防止形成“養(yǎng)懶漢”的制度。對(duì)此，早在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)階段，朱镕基同志就反復(fù)告誡我們，建立醫(yī)保制度一定要量力而行，要吸取歐美的教訓(xùn)，“不工作的人甚至比工作的人待遇還高”，保障水平越抬越高，成為政府難以擺脫的重負(fù)。這是我們?cè)谏鐣?huì)保險(xiǎn)制度建設(shè)中必須長(zhǎng)期堅(jiān)持的重要原則，任何時(shí)候也不可動(dòng)搖，特別是在當(dāng)前基金出現(xiàn)一些結(jié)余、似乎形勢(shì)一片大好的時(shí)候，更應(yīng)保持清醒的頭腦。普通門診統(tǒng)籌這樣一種可能造成泛福利化的制度安排，不能成為基本醫(yī)療保險(xiǎn)的主體制度。

總之，推行門診統(tǒng)籌應(yīng)區(qū)別不同保障模式，因地制宜，審慎而行。具體講，就是中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì)會(huì)長(zhǎng)王東進(jìn)提出的把握好“一個(gè)前提、兩個(gè)基礎(chǔ)和一個(gè)限制”。一個(gè)前提，即以參保人員大病得到基本保障為前提，如果參保人員的住院大病報(bào)銷水平很低，又從統(tǒng)籌基金中劃出一部分搞門診統(tǒng)籌，就既違背了醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立的初衷，又不可能有真正意義上的門診統(tǒng)籌，結(jié)果是兩頭都沒(méi)保住；兩個(gè)基礎(chǔ)，即健全街道社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦平臺(tái)和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)平臺(tái)兩個(gè)基礎(chǔ)，合理引導(dǎo)就醫(yī)流向，減輕基金支付壓力；一個(gè)限制，即納入門診統(tǒng)籌的病種是有限制的，而非普遍性的。要從當(dāng)?shù)貙?shí)際情況出發(fā)，認(rèn)真考量基金的支付能力和管理能力，有條件、有限制的審慎進(jìn)行。

[1]龔啟良.淺議基本醫(yī)療保險(xiǎn)的“基本”問(wèn)題[J],醫(yī)療保險(xiǎn)優(yōu)秀論文集,2006.

[2]臧忠生.推進(jìn)城鎮(zhèn)居民參加醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)著重把握的幾個(gè)問(wèn)題[Z],醫(yī)療保險(xiǎn)優(yōu)秀論文集,2006.

[3]朱镕基.1997年10月27日聽(tīng)取國(guó)務(wù)院職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革試點(diǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組匯報(bào)時(shí)的講話[E],新時(shí)期勞動(dòng)和社會(huì)保障重要文獻(xiàn)選編.

[4]王東進(jìn).創(chuàng)新機(jī)制 完善制度 一定要著力抓好“三三一”[F],中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn),2010(6).

The Comparison of Two Modes of Outpatient Co-ordination

Yuxin Zhang( Medical Insurance Centre of Anxin County, Baoding, 071600)

In social basic medical insurance outpatient co-ordination,the mode of the special illnesses and chronic illnesses security has already been relatively mature and been part of basic medical security.What’s more, it has gained markable achievements.We should strengthen our confi dence and popularize it as widely as possible.But another mode of outpatient co-ordination——ordinary outpatient security, is still under explorement, which should not be popularized hastily.

basic medical insurance, outpatient co-ordination, serious illness security, slight illness security

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2011)05-27-3

10.369/j.issn.1674-3830.2011.05.10

2011-4-7

張玉新，河北省醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)會(huì)會(huì)員、保定市安新縣醫(yī)療保險(xiǎn)所所長(zhǎng)，主要研究方向：社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展理論。