論醫保發展方式轉變的內容和重點

陳仰東

（大連理工大學 大連 116015）

論醫保發展方式轉變的內容和重點

陳仰東

（大連理工大學 大連 116015）

發展方式具有客觀性。外延式擴張是醫保發展的必經階段，及時轉變發展方式是科學發展的需要。當前，在關乎醫保發展的醫保理念、推進方式、覆蓋范圍、資金管理、保障程度、經辦角色、支付方式、工作重心等諸多方面都面臨新的選擇，核心是圍饒公平、統籌和績效。

醫療保險；發展方式；轉型

王東進同志率先提出了切實轉變醫療保險發展方式的論點，具體概括為“七個轉變”。胡曉義副部長的“四大轉變”觀點，雖未直接談到發展方式，但中心思想也是關乎醫保發展方法、途徑的。醫保屬于社會發展領域，是民生問題，既是轉變經濟發展方式的落腳點，也是經濟發展轉型的具體內涵。如何從理論上認識醫保發展方式，在實踐中找到切入點，明確轉變發展方式的內容和重點，這是一個既有理論價值又有實踐意義的重要話題。

一、外延擴張是醫保發展的必經階段

經濟、社會和各項事業都有自己的發展方式。所謂發展方式是指發展的方法、手段、途徑和模式。就經濟發展方式而言，包括增長方式、經濟結構、運行質量、經濟效益、收入分配、環境保護、城市化和工業化等等。強調轉變經濟發展方式，就是不僅要強調數量變化，更要強調質量和結構優化。可見，講經濟發展比講經濟增長更為科學。借用發展方式的內涵，考察評估醫療保險事業發展軌跡，也應該有從外延數量擴張向內涵質量發展的轉變過程。

一種發展方式的存在本身并無價值好壞的判斷。它具有在綜合條件下不以人們的主觀意志為轉移的客觀性特征。當一種發展方式的綜合條件沒有被新的條件替代時，想要在主觀上讓這種方式退出歷史舞臺是不現實不可能的。這就能理解，在經濟發展中，市場導向型、消費內需拉動型雖然較政府驅動型、出口投資拉動型更為積極，但始終沒有完全轉變過來的原因。醫療保險事業發展方式的轉變也是如此。在改革初始階段，制度從無到有、待遇從低到高、覆蓋從窄到寬，以外延擴張為主的發展方式是醫保事業發展的客觀需要。在當時，我們的工作不是排斥外延式擴張，恰恰相反，認為這種擴張還不夠，年年盯著擴面人數增加就是一個最直接的標志。統計數據顯示，城鎮居民醫保一年一大步，2007年啟動試點，2008年試點擴大，2009年全面推進，2010年參保率達到90%以上。

辮證法告訴我們，量變引起質變，量變在先，質變在后。要徹底改革公費醫療、勞保醫療舊制度，創立社會醫療保險新制度，必須讓新制度實施范圍不斷擴大，讓舊制度實施范圍不斷縮小，沒有量的積累，不可能檢驗新制度的成效，不足以撼動舊制度。可以說，建立制度并擴大新制度的覆蓋人群，通過外延擴張是醫保改革發展必經的階段和初始的目標。

擴大參保面，在實現數量增長的同時，還有著追求起點公平的效果。一般而言，制度覆蓋面越寬就越公平。所以，不論職工醫保還是城鄉居民醫保，都盡力實現全覆蓋，讓更多人享有起點公平，盡管這些制度之間存在著待遇差別大等不公平因素和無法銜接融合等影響人員流動的制度缺陷。

讓更多人參保是保險模式的本質要求。大數法則是保險的黃金法則，擴面、擴面、再擴面是所有保險制度實施的不懈追求。參保人群越大，患病率、門診率、住院率等就越有規律可循，就越容易控制風險發生而實施精確管理。

因此，外延式發展是繼續發展的基礎，是實現發展方式轉型的前提。千萬不要一提發展方式轉變，便一古腦地否定曾經走過的外延式發展道路。

二、發展方式及時轉型是醫保科學發展的需要

轉變發展方式不僅僅基于主觀判斷，更基于現實客觀需要。隨著外部條件的許可和目的性的改變，發展方式應當及時從外延式發展向內涵式發展轉型，這是科學發展的需要，科學發展觀倡導統籌協調，要求實現外延和內涵的統一。

首先，外延式發展往往注重人數、規模等外在指標而忽視效果、效率和效應。回顧我國醫改歷程，如何擴大覆蓋人群，職工醫保與居民醫保選擇了不同路徑。由于缺乏經驗，職工醫保采取的是探索式漸進發展，政府鼓勵各地試各地改，像當年創辦革命根據地那樣，從星星之火到燎原之勢。因此，實現全覆蓋需要的時間較長。探索式發展的優勢在于有利于迅速打開局面，有利于調動上下兩個積極性，有利于更密切地結合當地實際。但這種發展方式必然帶來制度、政策、管理的不統一和缺失公平性。有人批評醫保制度碎片化和管理分散化，其實這種現象本身也是探索式發展方式的產物。

其次，外延式擴張是單向推進，無法實現廣度深度多維的立體發展。

要實現人人享有基本醫療的改革目標，醫療保險必須自外入內、由表及里、從制度政策到機制體制的全面深化改革。首先從無到有，建立適用不同人群的基本制度框架。在有了社會醫療保險制度后，要求醫療保障水平能夠與經濟社會發展水平相適應，能夠保基本。在更多人享受了基本醫療制度的好處后，要讓更多人公平地享受，縮小城鄉、區域、人群之間的待遇差異。在接受醫療服務時，還要讓參保人履行的繳費義務與享受待遇的權利相協調，得到合理的性價比服務。這就不能停留在擴面、征繳、付費這些具體事務上，也不能停留在收錢結算的技術手段上。

第三，外延式擴張解決不了改革中遇到的深層次體制機制問題。

外延式擴張能解決發展中的顯性問題，不可能解決改革中遇到的隱性問題。如公立醫院改革、藥品價格形成機制、統籌層次提高、醫療服務監管等，這些老大難問題不是像擴面征繳那樣，或通過簡單行政強制力能夠解決的。世界醫療保險實踐證明，醫保難不在擴面和征繳，而是對醫療服務的購買、評估和監管，這種管理之難在于不是僅靠方法能奏效，而是要靠機制，以及與機制相伴的體制，許多問題跨越醫療保險領域，與醫療衛生體制、藥品生產流通體制，與公共財政體制甚至與國家經濟體制以及政治、社會和文化體制相關。

三、醫保發展方式轉變的內容和重點

總的說，醫療保險發展方式應從外延式發展向內涵式發展轉變，從數量擴張式發展向質量提升式發展轉變。體現內涵和質量的主要指標是公平、統籌和績效。換言之，沒有公平、統籌和績效的發展就不算是有質量的內涵式發展。發展方式的轉變體現在從理念到政策、到管理的諸多方面，公平、統籌和績效貫穿始終。

醫保理念。理念決定發展途徑。是堅守治病補償還是注重管理健康？眾所周知，保險是通過籌集資金分擔責任化解風險，這是醫療保險最初始的理念，這種理念管用。在中國，繳費保險型更切合實際。但治病補償這種理念的局限性在于是一種事后補償機制，是在既定概率下解決危機的一種方案，它不會改變患病概率，還可能因為治病有補償而漫不經心，放松了對自己健康的管理，反而增加了患病的可能性。管理健康理念的引入，從改善參保人健康這一根本目的出發，將管理前移，通過低投入改變生活方式，從而提升人的素質，降低患病概率，這是一種從根本上改進績效的嶄新發展模式。

推進方式。增長也有選擇新的方式的空間。是分頭改革還是依法推進？醫保起步階段的推進方式比較適合沒有經驗的情況。在總結了職工醫保的成功經驗后，特別是在社會保險法實施后，全民醫保推進方式上，應該改弦更張，減少分散性，增強統一性，減少自發性，增強指導性，在統一制度、統一籌資模式、明確政府責任的基礎上，通過行政手段、法律手段和市場機制手段，有計劃、有目標地組織推廣，根據中央政府統一部署和工作進度時間表，確保基本公平的全民醫保的實現。

覆蓋目標。不同的目標會影響發展方式。醫保發展是旨在制度全覆蓋還是人員全覆蓋？為了真正實現醫保全民化，需要將醫保制度覆蓋對象目標從職工向城鄉居民轉變，建立面向城鄉居民的城鎮居民基本醫療保險和新農合，達到制度無縫隙。但是，制度全覆蓋不是我們追求的最終目標，為了實現人人享有基本醫療保障，考核目標要從增量轉向存量，從應保人數轉向實保人數，弄清漏保數量和原因，去掉重復參保水分，引入一卡通，提高覆蓋質量，真正達到應保盡保，人員全覆蓋。

資金管理。資金管理對于實現發展質的提升至關重要。是重收還是收支并重？以收定支的籌資原則本身說明收決定支，因此，重收是對的。在多渠道籌資、政府對弱勢人群補貼、增加征收強制性手段等問題沒解決時，一切都免談。但是，隨著合理穩定籌資機制的逐步建立，僅停留在怎么收錢問題上是不夠的，要研究怎么花錢，花得對不對、值不值，研究提高資金統籌調劑的廣度和力度、資金利用績效、基金結余率和個人自付率，通過選擇更能調動醫療機構內部良性機制的支付方式，控制醫療服務成本和藥品價格，提高性價比。研究如何防止騙保現象發生、如何提高反欺詐效率，利用信息系統準確鎖定可疑目標，依法實施打擊等。

保障程度。這是發展的內涵。是致力提高待遇水平還是在提高低水平保障的同時努力縮小待遇差異？毋庸諱言，城居和新農合的醫保待遇水平需要提高。通過降低門檻、提高報銷比例，擴大門診統籌范圍等途徑來實現。與此同時，更要著力縮小三個制度之間的待遇差，首先達到居民醫保待遇的大體統一，再縮小與職工醫保的差距，把公平性作為重要的發展目標。

經辦角色。保險經辦人的角色定位對醫保事業發展關系重大。是被動付費者還是主動團購者？要從被動式事后付費者向主動式事前團購者轉變，從分散付費向集中付費轉變，從研究付費的合法性向研究付費的合理性轉變。

支付方式。這是撬動醫療機構機制體制改革，改善醫保發展品質的杠桿。是選擇支付方式還是通過選擇支付方式改變醫療機構的體制機制？要從按服務項目單一支付方式向組合運用預付制和后付制的復合式支付方式轉變，不僅研究支付方式，而且研究支付標準和支付途徑，使標準更合理更科學、途徑更方便更快捷。支付便捷也不局限于本地，要擴大直接結算范圍。研究支付制度要抓住機制轉變這一關鍵，通過支付方式、標準、途徑的改革，促進和培育醫療機構內部良性機制形成，內控服務成本，外升服務質量。

工作重心。這是均衡發展的需要。是著力設計出臺新政策還是著力提升執行力？政府工作重心要從初期注重制度政策設計，向注重經辦管理服務轉變。改變粗放分散式管理，實施精確管理，讓參保人在獲得性價比高的醫療服務的同時，獲得高效便捷的公共服務，方便參保繳費，方便就醫，方便結算，與看病難、報銷難現象徹底告別。

[1]王東進.堅持基本方針不動搖[J].中國醫療保險,2011,29(2):6-9.

[2]胡曉義.實現四大轉變 鞏固全民醫保——“十二五”時期我國醫療保險主要形勢和任務[J].中國醫療保險,2011,31(4):6-8.

The Content and Focus of Development in the Way of Medical Insurance Changes

Yangdong Chen ( Dalian University of Technology, Dalian, 116015)

Mode of development with objectivity.Extensive development is a necessary stage of medical insurance reform, and timely way to change the development to scientifi c development.At present, the development of medical insurance related to medical insurance concept, propulsion, coverage, fund management, protection of treatment, payment, the role of operation and many other aspects are faced with new options, the core is surrounded fair, co-ordination and performance.

medical insurance, mode of development , transformation

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2011)05-24-3

10.369/j.issn.1674-3830.2011.05.9

2011-5-6

陳仰東，大連理工大學管理學院教授，主要研究方向：社會保障。