醫保制度改革戰略轉變的三個著力點

陳新中

（鎮江市人力資源和社會保障局 鎮江 212003）

醫保制度改革戰略轉變的三個著力點

陳新中

（鎮江市人力資源和社會保障局 鎮江 212003）

隨著醫衛體制改革的不斷深入，對下一步改革需要有新的探索：政策目標應由“自身趕超”向“優勢比較”轉移；視閾范圍應由“全面干預”向“有機組合”轉移；調控手段應由“資源傾斜配置”向“制定一般性競爭規則”轉移。

醫保制度；轉變；思考

醫保制度改革的變遷路徑很大程度上取決于對醫衛體制改革機會集合變化的感知、反應所組成的回饋過程。隨著醫衛體制改革不斷深入和醫療保險自身運行績效的提高，創造制度持續績效特征的路徑依賴就愈發重要。因此，對下一步改革需要有新的探索。

一、政策目標應由“自身趕超”向“優勢比較”轉移

醫保政策的主要目標是通過建立醫患保三方互動的穩定結構來減少醫療服務提供過程中的不確定性。在制度建立過程中，“擴大參保覆蓋”、“提高保障待遇”等剛性目標的不斷提出，對于提高醫療服務公平性與可及性成效顯著。但問題在于這種“自身趕超”模式必須進行穩定性演繹，以提高其在解決“看病難、看病貴”訴求的適應性效率，加快優勢政策慣性的形成。

1.內生優勢主導。社會政策的價值依從其成本與結果。社會醫療保險的“成本”，至少應包括社會效益與經濟成本兩部分；政策的“內生優勢”從其與醫衛體制改革環境諸多因素相互作用的一致反映看，主要體現在：一是穩定的籌資能力，既是社會共濟、分散風險的前提，也是制度可持續發展的基礎，因而需要對籌資模式、籌資水平、籌資機制建設等進行綜合安排；二是影響醫療服務行為的組織結構，應以改善整個醫療衛生系統服務提供的效率為標準，除醫療保險投入與產出的平衡外，還應包括服務質量與醫療效果的評價，這就需要強調付費制度安排、對醫療服務過程及質量的監督以及醫療服務信譽機制的建立；核心又在于付費制度安排，需要從“單一”到“多元”、從“后付”到“預付”、從“供方控制”到“需方激勵約束”的轉變，以相互協同影響醫療服務運行質態的提升。

2.集中資源稟賦。醫保自身資源稀缺性與醫藥衛生服務供需關系復雜性相矛盾，有必要運用若干核心要素來驅動醫衛體制改革深化，努力創造醫保資源效用最大化。重點要做到“三個用好”：用好醫保基金，通過“基金運營”、提高統籌層次，充分發揮基金社會共濟、分散風險的能力，促成醫療資源城鄉流動、區域流動，帶動制度“增強公平性、適應流動性、保證可持續性”的目標實現；用好團購服務，通過保方“團購”，將談判機制滲透到醫療服務運行機制的每個環節，充分發揮其對醫療服務提供的激勵與約束作用；用好協議管理，堅持激勵與約束并重，建立有效的醫療保險支付評價、激勵（監督）和考核機制，設計科學合理的醫療服務評價與考核指標以及行之有效的監督制約體系，確保醫保功能效益最大化。

3.共識與多樣性。制度共識是多元優選的結果。醫保改革的特殊性就在于需要不斷地尋求本地化之路并進行優化。盡管不同國家、不同地區、許多大相徑庭的制度邏輯、理念以及運作模式，有近乎相同的機會在不同的時間獲得“成功”，但其是在許多可能性的均衡目標中選擇一種乃至幾種的結果，因而制度建立起來以后絕非“大功告成”，而仍然需要不斷地調整、完善與需求更好的制度規則。同時，由于各地制度建設處于不同發展階段，加之改革起點、政府財政投入、醫療保障水平不盡相同，造成面臨的問題和約束千差萬別，制度建設就需要梯度安排。

二、視閾范圍應由“全面干預”向“有機組合”轉移

一個理想的政策就是效率最高的政策，但達成理想政策需要諸多條件。在沒有一個決策體系能全部滿足必須條件的情況下，作為“世界難題”的醫保制度創新，其內涵和路徑唯有“有機組合”。從宏觀層面看，這一組合結果應包括：

1.行政力量與市場力量相結合。

政府干預過多、市場機制作用缺失是當前醫保制度建設中的突出問題。于是，“建機制”被作為保障醫藥衛生體系有效規范運轉的關鍵。機制建設的確是政府和市場作用有效組合的最優切入點之一。在謀求實現醫保制度可持續發展征程中，籌資機制、費用控制機制、激勵機制和制度銜接機制等復合式機制建設的培育正在逐步破題。但關鍵還在于理順制度所涉及的醫、患、保三方利益關系，尤其是對綜合控制、整體協調、動態調整的強調將發揮愈來愈重要的決策及政策效應；此外，還應鼓勵多方參與醫保管理，加速推動投資主體多樣化、保障形式立體化；鼓勵與促進多元辦醫、多方籌資、補充保障等多形式探索，為合理均衡統一的制度框架構建打下堅實的基礎。

2.財政投入與制度安排相結合。

在政府財政用于衛生投入的增幅已經高于經常性財政支出增幅的同時，我們依然感到醫療衛生資源總體不足與部分人群過度消費并存。 “財政投入”解決的是一個“有錢用”的問題，解決“投向”和“投效”的核心仍然在制度安排上。醫保資金的財政性投入更要強調制度安排，而不應是單純地按險種人為地確定補助投入水平。從公平的視角看，城鄉間、地區間、干群間、就業與非就業人口間、老齡人口與少兒群體間在參保覆蓋面與保障水平上差距依舊明顯。作為社會保險“公共產品”的“公共投入”，既應該提高投入的層次，體現“公共投入”；也要將不同級次政府對醫保資金投入權責的法制化。因此，需要合理劃分不同級次政府的事權范圍、分級負擔機制的建立與財政轉移支付方式的安排。

3.常規框架與風險管理相結合。

由于醫衛制度改革所面臨的社會整體環境、改革轉型幅度、制度創新程度以及由此所衍生出來的社會矛盾諸方面都在發生變化，傳統醫療保障制度框架和政策思路也面臨諸多挑戰，迫使醫保制度評價標準必須實現從“成本—效果”分析向“成本—效果—風險”分析轉變。這就更需要廓清風險認知與實施風險控制。當前醫保系統的風險集合主要是保障水平的設置的政策性風險、基金運營性風險、群體特殊待遇但費用共擔的“負外部性”風險。基于風險前饋控制理論下的風險控制體系至少應包括：一是須建立醫保風險基金調節制度，應從當年實籌資金中提取一定比例用于抵御老齡化風險等基金超支情況的發生；二是須建立以制度指標、運行質量績效指標以及基金運行評價指標體系在內的風險控制預警系統；三是須建立風險溝通機制。

三、調控手段應由“資源傾斜配置”向“制定一般性競爭規則”轉移

“資源傾斜配置”與“制定一般性競爭規則”都是強調政府責任的醫保調控手段。作為社會公共政策，醫保始終需要承擔補償和糾正醫療風險外在效應的責任。因而，在醫保制度運行調控上，能用“一般性競爭規則”解決的問題，就用競爭規則去解決；市場無法解決的問題，用“資源傾斜配置”解決。

1.構建“一般性競爭規則”的內容。事實上，“看病難、看病貴”都與競爭機制未有效發揮作用有密切聯系：“看病難”是醫療資源的布局和準入問題，“看病貴”是價格問題。而“一般性競爭規則”的意義正在于可以通過競爭性激勵不斷調整醫療服務供求關系，從而影響醫療（藥）服務的價格變動，價格變動反過來刺激供求變化，進而形成良性循環。因此，從這個意義上講，醫保制定“一般性競爭規則”可以創造醫療服務市場的正常秩序并減少服務交換過程中的種種不確定性。構建“一般性競爭規則”的主要內容可圍繞四方面展開：一是定點競爭。包括定點準入競爭和分級管理競爭。國際經驗表明，將非公立性或營利性醫療機構納入醫療保險定點范圍、對醫保體系的定點醫療機構采取分級管理的方式，均有利于促進不同類型醫療機構間展開公平競爭；特別是對降低醫療成本、提高服務質量影響深遠。二是服務競爭。醫保達成這一目標的載體核心是支付制度設計。“只有吸引更多的參保患者才能獲得更多的醫保償付”是醫保實現公平、效率、發展的重點，也是服務競爭架構的關鍵內容。因此，具體效能路徑選擇上，在建立以人頭為核心的支付方式安排的基礎上，須重點研究適應公立醫院改革形勢下的醫療集團化建設費用支付方式新思路。三是價格競爭。在實施方式上，要弱化政府定價，強化醫保與醫療機構間的談判對話。在競爭條件的設置上，一方面，要從醫療（藥）價格形成、實施、調整的角度進行區別規制；另一方面，要針對不同級別醫療機構在相同服務項目上設置不同價格標準，引導病人合理分流。四是管理競爭。重點是引入“商保”參與醫保管理服務。管理競爭的范圍可以體現在經濟補償、參與管理、業務經辦服務、多方共贏的運行機制建設上。

2.正確處理好理論合理性與執行結果間的關系。政策設計以執行行為充分合理為假定條件。作為第三方，醫保契約協議通常會將醫方“合理用藥、合理檢查、因病施治”視為執行行為充分合理。但在醫療服務市場上這樣的假定至少要打折扣。由于逆向選擇、道德風險的存在，醫保政策執行目標常常會被不同程度的軟化。因此，作為“一般性競爭規則”的制定者，不能過分依賴政策設計的理論合理性和邏輯合理性，應認真關注和及時糾正由于執行機制和醫患雙方行為不合理而造成的規則偏向，并對現有的規則進行不斷地增補、修訂、豐富與優化。

The Three Focus of the Changes in Medical Insurance System Reform Strategies

Xinzhong Chen( Zhenjiang Human Resource and Social Security Bureau, Zhenjiang, 212003)

With the continuous development of medical insurance system reform, we should make a further research of the reform: the objectives of policy should be transferred from ‘catch-up with themselves’ to‘compare with the advantages’; the range of vision should be transferred from ‘comprehensive intervention’ to‘organic combination’; the means of control should be transferred from ‘preferential allocation of resources’ to‘make general rules of competitions ’.

medical insurance system, transfer, thinking

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2011)05-21-3

10.369/j.issn.1674-3830.2011.05.8

2011-4-19

陳新中，鎮江市人力資源和社會保障局副局長，主要研究方向：醫療保險。