堅守與創新：談醫療保障轉變發展方式

文/陳金甫

堅守與創新：談醫療保障轉變發展方式

文/陳金甫

對命題的認識：發展仍是當前的首要問題

讓我談轉變醫療保障發展方式問題，令我震驚。但現在這個問題已經成為大家討論的命題，又令我不得不談。

我深刻認識并堅決擁護，國家將轉變經濟發展方式提升到落實科學發展觀的重要戰略舉措。由此，醫療保障發展戰略與國家發展戰略是什么關系，如何適應，是我們醫保人必須回答的問題。就這個話題與熊先軍先生討教。他的觀點是國家轉變經濟發展方式，由外需擴張轉向內需拉動，意味著需要大力推進包括醫療保險在內的社會保障制度全面發展。我深以為然。

由此回到醫療保障發展問題上來。全民醫保的格局已經形成，其誕生之始，就具有了時光列車的使命，容不得反復和停頓，容不得折騰和猶豫。因此，發展仍然是當前醫療保障面臨的首要問題。當然，全民醫保永遠不是一件制成品，而是一種不斷完善和修正的社會機制。從這個意義上講，醫療保障發展不是轉變方式問題，而是完善機制問題。因此，如果有轉變醫療保障發展方式這個命題，決不應是基本制度的重構或發展方向的選擇。否則，這個命題本身就產生了方向性歧義。當前，鞏固全民醫保的最根本任務，是如何使基本成型的全民醫保更穩健、更健康、更具效率的發展。這是一個發展的命題。關乎發展，就要有所變，有所不變。對作為現代社會國家基本經濟制度的社會保障而言，解決發展問題，必須按照堅守與創新并舉的方針，在堅守中提升，在創新中發展。這已經不是一個理論命題，而是一個非常嚴峻的現實命題：社會保障的工具性功能被視作財產，正如將種子當作面包，非分而食之不可；陶醉現實的成就而無視內在缺陷，或面對前進路上的壁壘，抱殘守缺而不思進取。

必須的改變：發展面臨突破抑或突圍

中國在短短的10年多時間里形成全民醫保的格局，在世界社會保障發展史上都是一個偉大的成就。這有三個顯著標志：確立了覆蓋全民的基本制度，90%的人參保，承擔了50%以上政策范圍內的醫療費用。而且就客觀評價而言，最廣大的參保群體和社會各界，少有對制度的歧義而更多希望提升制度功能，包括提高保障水平。

到這一步非常了不起，但止于這一步，顯然非常不足。其不足主要體現在：一是總體保障水平不高，且差距過大。這主要不是指支付比例或基金的保障責任，而是受制于總體經濟發展水平和由于醫療資源結構失衡導致的就醫成本過高造成的。二是基金分割，削弱共濟能力和保障效率。包括城鄉、區域、人群間的制度、管理分割導致實際的基金分割。這帶有制度創建時期的歷史必然性，也是現實的局限性。三是管理服務跟不上制度功能需要。既有配置不足問題，也有體制不順問題，還有管理方式和機制問題。

更嚴峻的挑戰在趨勢：平衡公平訴求中的福利化趨勢；基金收入的能力趕不上基金支出的需求；醫療成本高位趨同將必然地拉大醫療費用增速與保障能力的差距；等等。

面對這些問題和未來趨勢，醫療保障發展要么主動尋求突破以謀健康發展；要么固守現有格局在矛盾激化時被動突圍。改變，是必須的。

在堅守中提升：改變并不意味著一切從頭再來

改變的目的，是由現實格局出發，把握發展趨勢，適應國家發展戰略需要，在大力推進醫療保障發展中，堅持實踐證明基本正確的基本制度、基本政策、基本原則和基本經驗，大膽探索和創新運行機制和管理機制，著力解決影響其保障績效和健康發展的內外部體制機制問題。

要跑得快，首先要走得穩。我們之所以能夠以巨大的勇氣和大膽的創新去面對挑戰，是由于我們有堅實的基礎和足以駕馭變化的能力。因此，要改變首先要有堅守。唯有守得住根基，才能發出創新的枝葉。

國際社會保障發展的經驗教訓和中國社會保障成長期面臨的現實壓力，強調堅守與創新，決不是一個純粹的哲學游戲，而是現實政治平衡。無需舉太多的例子，近乎無厘頭的制度模式爭鳴、福利鼓噪和待遇競相調整等，已經彌漫在社會保障成長的天空。

因此，在當前談堅守，一定程度上意味著必須的回歸：堅持基本保障戰略和公平導向，避免福利擴大化和福利攀比陷阱；堅持社會共濟法則和基本制度構架，逐步提高制度的統一性，加快提升基金共濟性，相應提高制度、政策和管理權限及基金統籌調劑機制；堅持社會保障公共管理服務的性質，切實能力建設和相應的保障支持，著力改進管理服務方式，完善管理運行機制；堅持以社會保障為主導的政府醫藥衛生事業發展方向，演化醫藥衛生體制配套改革，著力構建以保障基金購買服務為杠桿的衛生資源配置機制。

在創新中發展：重在建構制度發展的動力系統

如果將醫療保障比作航船，目的地或方向(功能)、航線(路徑)和船(載體)，是必須堅守的基本制度屬性。而如何尋找和維護更強大更持續更安全的動力系統，亦即運行機制特別是管理機制，關系到醫療保障發展的三個核心命題：功能實現、保障績效和基金安全。

一直以來，我們把基金作為制度的生命線。這永遠沒錯，沒有錢辦不成事。但間接經濟補償型的醫療保障不同于直接經濟補償型的養老保障之處在于：基金可以保證制度的存在但不直接決定制度的績效，其績效必須通過購買醫療服務的績效或成本來衡量。因此，養老保險可以直接將基金視作制度的動力系統，而醫療保險若使基金具有動力系統的功能必須將基金的能量作用于醫藥服務的購買之中。這就是我一直以來反復強調：回歸醫保基金的資源屬性，建立以醫保基金為主導的衛生資源配置機制的根本原因。

醫療保障運行機制的根本創新正在于此。也正由此發端，我們才需要積極探索醫療保險集團購買的談判機制；以此為基推進付費方式改革；相應完善就醫管理機制；由此將預算管理引入醫療服務支出控制機制；為做大做強基金必須加速推進制度、城鄉、區域間的基金統籌；相應推進管理方式和管理機制的變革，等等。

（作者單位：人力資源社會保障部醫療保險司）