1542例下消化道出血病因腸鏡診斷分析

朱琪麟 楮行琦 史肖華 龐智

下消化道出血是指十二指腸與空腸移行部屈氏韌帶以下的小腸和結腸疾患引起的腸道出血。分為慢性隱性出血、慢性少量顯性出血和急性大出血三種類型，常常是各種下消化道疾病的最常見癥狀，也可能是全身性疾病在下消化道的表現之一。因此尋找下消化道出血部位、疾病性質進行原發病病因治療最為重要。本篇收集了1988年至1997年及2003年至2008年經腸鏡檢查的1542例下消化道出血患者，進行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 1988年至1997年門診或住院的下消化道出血患者689例，其中男370例，女319例;2003年至2008年門診或住院的下消化道出血患者853例，其中男432例，女421例。兩組年齡范圍為4～86歲，伴隨癥狀有左下腹痛、臍周疼痛、腹瀉、里急后重、消瘦、排便不暢、腹瀉與便秘交替、腹部包塊等。病程最短為1 d，最長為16年，貧血者占病例總數23.5%。

1.2 下消化道出血診斷標準 ①顯性出血:鮮血、果醬色、咖啡樣及膿血樣大便;②黑便和/或糞隱血陽性，經胃鏡或上消化道鋇透檢查，未發現有上消化道出血病變;③全身性疾病和/或服藥后所致胃腸黏膜病變，引起出血者除外。(標準參考中國實用內科雜志1995;15(1):24)。

1.3 檢查方法 腸鏡檢查當天早晨頓服腸道清潔液3000 ml［為自制的聚乙二醇(PEG)溶液］或10%甘露醇1000 ml，或檢查前反復清潔灌腸，檢查當日禁食。除新生物堵塞腸腔不能進鏡外，一般腸鏡插至回腸末端25 cm之內。

2 結果

1988年至1997年下消化道出血患者689例，男:女為1.16，年齡為4～86歲，平均52.4歲，經腸鏡檢查，主要檢出疾病分別為:腸息肉(31.8%)、結、直腸癌(18.4%)、肛門肛周病變(17.7%)、慢性結腸炎(14.8%)、炎癥性腸病(9.6%)等，腸鏡診斷率為94.3%;2003年至2008年下消化道出血患者853例，男:女為1.03，年齡為16-83歲，平均51.5歲，經腸鏡檢查，主要檢出疾病分別為:結、直腸癌(22.7%)、腸息肉(20.1%)、肛門肛周病變(15.8%)、炎癥性腸病(14.1%)、缺血性結腸炎(6.9%)等，腸鏡診斷率為86.3%。

3 討論

3.1 下消化道出血較上消化道出血少見，其病因也相對復雜，其主要的病因國內外文獻報道有較大的差異。國外文獻報道下消化道出血的常見病因依次為腸道憩息、動靜脈畸形、腫瘤、肛門直腸疾病、炎癥性腸病、腸道炎癥、缺血性腸炎、凝血功能障礙等［1］，其他原因還有放射性腸炎，孤立性直腸潰瘍、AIDS、使用非甾體類抗炎藥、抗凝藥物等［2］。國內有報道下消化道出血的首要病因為大腸癌，其次為息肉、肛周病變、結腸炎、憩室等［3］。馬臻奇［4］報道的下消化道出血的前三位主要病因分別為:結腸癌、痔瘡、結腸息肉等。我們曾報道［5］(本篇中1988年至1997年組)下消化道出血前三位主要病因分別為:腸息肉、結直腸癌、肛門肛周病變，而近年來我院腸鏡檢查發現下消化道出血的首要病因則為結直腸癌，其次為腸息肉、肛門肛周變，與國內近年的報道較接近。

3.2 關于下消化道出血的病因，通過我們近20年來結腸鏡檢查資料的總結，發現有一些明顯的變化。20年前下消化道出血的首要病因為大腸息肉(31.8%)，而近10年來結直腸癌已上升為下消化道出血的第一病因(22.7%)，究其原因，可能是近年來蘇南地區經濟的快速發展，人民生活水平普遍提高，飲食中少纖維、高蛋白、高脂肪、喜精細食物，以及生活習慣的改變，這些均與結直腸癌的發病率升高明顯相關。大腸息肉在下消化道出血病因中發病率由31.8%下降至20.1%，退居為第二位。以痔瘡為主因的肛周病變近20年中變化不大(17.7%對比15.8%)，仍為下消化道出血的第三大病因。炎癥性腸病發病率近10年來明顯升高(9.6%對比15.8%)，已成為下消化道出血的第四大病因，與國內報告一致，推測與人們的飲食、生活習慣改變、冰箱的普及化，以及醫師對該病診斷水平的提高等有關。

3.3 結腸炎癥的組織學反應型并非疾病特異性，不同病因的結腸炎癥性疾病，在顯微鏡下可能表現為極類似的組織學反應型。迄今為止，要對腸道炎癥性疾病做出一個分類仍很困難［6］。結腸炎，尤其是慢性結腸炎，是一個含義不清的名稱。結腸鏡下診斷炎癥性腸病、慢性結腸炎、缺血性結腸炎、放射性結腸炎等有時是很困難的，甚至會誤診。近年來，隨著炎癥性腸病在國內的發病率不斷升高，對于炎癥性腸病的診斷和治療已有了統一的規范指南，而其他類型結腸炎尚未有規范。

3.4 結腸鏡檢查對于明確下消化道出血的病因具有重要作用，結腸鏡能直視、全視整個結腸黏膜，對可疑病灶可進行活檢行病理學檢查、明確病變性質，并能對結腸息肉、早癌或炎癥性腸病等進行治療并定期隨訪，腸鏡下還可直接行止血治療，目前較常用的內鏡止血方法有內鏡下腎上腺素生理鹽水注射、電凝止血、氬氣刀、內鏡下套扎術、硬化劑注射術、金屬夾治療等。

3.5 結腸鏡對下消化道出血的診治作用是顯而易見的，本篇中其診斷率達94.3%和86.3%。但結腸鏡無法行全部的小腸檢查，仍存在診斷盲區。小腸出血在所有下消化道出血患者中占3-5%［7］，因小腸冗長且運動快，胃、十二指腸及結腸鏡又無法抵達，故臨床診斷頗為困難。小腸出血原因包括小腸黏膜糜爛或潰瘍、小腸憩室病、血管畸形、小腸腫瘤、炎癥性腸病等，以血管畸形、腫瘤、憩室最為多見［8］。目前小腸出血常用的檢查方法有:全消化道鋇劑造影、小腸低張雙重造影、小腸鏡檢查、選擇性腹腔動脈造影、核素掃描、膠囊內鏡、小腸多排掃描CT、MRI仿真內鏡等。近年來，隨著雙氣囊小腸鏡、膠囊內鏡技術的普及應用和技術改進、選擇性腹腔動脈造影及栓塞技術的不斷發展，已大大提高了小腸出血的臨床診治水平，有效改善了患者的預后。

［1］ Judith KH.Lower gastrointestinal bleeding:Therapeutic Strategies.Eur Surg，2002，34:230-233.

［2］ Abbasi J，Akhtar，MD，MECP.Lower Gastrointestinal Bleeding in Elderly Patients.jamda 2003(11/12):320-322.

［3］ 潘小炎，浦澗，黃贊松，等.下消化道出血病因分析.醫學臨床研究，2003，20(5):341-343.

［4］ 馬臻奇.下消化道出血1251例臨床分析.青海醫藥雜志，2008，38(3):20-21.

［5］ 史肖華，孫宏文，鄭家駒，等.下消化道出血病因腸鏡診斷分析.青海醫藥雜志，1998，28(10):4-6.

［6］ Carpenter HA，Talley NJ.The importance of clinicopathological correlation in the diagnosis of inflammatory conditions of the colon:histological patterns with clinical implications.Am J Gastroenterol，2000，95(4):878-896

［7］ Bannura G，Barrer A，Melo C ，et，al.Lower gastrointestinal bleedings:results of a study and surgical treatment in 20 patients.Rev Med Chil，2002，130:869.

［8］ 錢家鳴.小腸出血的病因與診斷.臨床誤診誤治，2001，14:241.