失代償期肝硬化患者PICC置管并發癥的原因分析及護理

申玉梅

經外周穿刺置入中心靜脈導管(PICC)在臨床上已廣泛應用，PICC留置時間的長短對長期輸液治療的失代償期肝硬化患者來說十分重要，而影響留置時間主要的因素是并發癥的發生［1］。為減少和避免并發癥的發生，我們對60例行PICC穿刺的失代償期肝硬化患者進行觀察護理，取得了較好的臨床護理效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料 從2008年3月至2009年5月，我科對60例需長期靜脈輸液、血管條件差難以穿刺以及需進行搶救、化療的失代償期肝硬化患者行PICC置管，其中男43例，女17例;年齡38～69歲，平均49歲。本組患者均符合失代償期肝硬化診斷標準，平均住院天數38 d，其中合并肝性腦病表現為4例，消化道大出血為5例，急性腎功能不全為3例，腹水為8例。

1.2 材料 PICC導管材料全部選用貝朗公司的產品。膠貼采用10 cm×12 cm 3M透明敷料，可來福無針密閉輸液接頭采用美國ICU醫療公司生產的型號:OIC-CLC 200O。

1.3 穿刺部位選擇 根據患者病情及治療的需要，征得患者同意后選擇合適的靜脈，其中選擇正中靜脈38例，貴要靜脈12例，頭靜脈10例。

1.4 操作方法 選好靜脈后，用皮尺測量從穿刺部位(點)至中心靜脈的長度。在嚴格消毒無菌操作下，進行靜脈穿刺，見回血后進針，輕輕將硅膠導管穿刺針向前送進，直至所需長度。完全退出穿刺針頭，將硅膠管留置靜脈中，回抽見血緩慢注入無菌生理鹽水10 ml，然后將輸液裝置與硅膠導管外端相連接，即可輸液。留置導管期間，輸液結束用20 ml生理鹽水進行正壓沖管［2］，以維持導管通暢。

2 結果

60例中PICC成功57例(95%)，置管時間最短1 d，最長68 d，平均32 d;49例輸液通暢，11例發生并發癥。患者并發癥發生時間及原因見表1。

表1 失代償期肝硬化患者PICC并發癥發生原因及時間

3 原因分析及護理對策

3.1 穿刺部位滲血 失代償期肝硬化患者脾功能亢進，血小板計數減少，血管脆性大，加之肝功能有明顯受損，凝血酶原時間有不同程度的延長，易導致穿刺部位出血。故護理的關鍵是置管前要認真評估患者的整體狀況，檢測出凝血時間;置管過程中要密切觀察患者對PICC的適應性，置管后要延長穿刺點的加壓時間以防滲血。主要預防方法是掌握正確的穿刺技巧。當穿刺針見有回血后保持針的位置，向前推進插管鞘，使之進入血管，左手輕壓入點外血管上方，并妥善固定插管鞘避免移動，同時松開止血帶，右手從插管鞘內退出穿刺針，插入PICC導管約10 cm后緩慢退出插管鞘并用明膠海綿進行穿刺口按壓5～10 min后予彈性繃帶加壓包扎，有明顯出血者予凝血酶濕棉球按壓［3］。如有凝血機制障礙者，局部加壓止血時間可延長。經過上述方法處理局部滲血者明顯下降。也可以采取2人配合穿刺法，即穿刺入靜脈見有回血后，退出金屬套管針之前，另一人壓迫住穿刺靜脈上方，可以有效減少或避免出血［4］。

3.2 置管側肢體腫脹 失代償期肝硬化患者凝血機制差，毛細血管脆性增加，血管通透性增高等原因可致置管側肢體腫脹。置管后24 h內患者盡量不要活動穿刺手臂［5］，并測定穿刺側手臂的上臂圍，24 h后用軟尺再次測定穿刺側手臂的上臂圍。如有腫脹可采用50%硫酸鎂濕熱敷或理療墊熱敷。

3.3 導管堵塞 導管堵塞是PICC置管后主要并發癥之一。PICC導管管腔狹窄，直徑只有0.3～0.6 cm，加之失代償期肝硬化患者貧血、血液循環差等因素易促進血液凝固和血栓形成。客觀原因主要由于沖管、封管方法不正確，沒有定期沖管導致纖維蛋白在導管內沉積，血小板及纖維蛋白粘堵針頭等原因所致［6］。預防的關鍵是正壓封管、定時沖管(2 d或3 d 1次)。每日治療結束后用生理鹽水20 ml先脈沖式進行沖管后予正壓封管。也可選用正壓接頭可來福，可有效防止血液回流，可來福每周更換一次。因肝素的長期使用對凝血機制差的失代償期肝硬化患者有一定影響，可誘發肝硬化患者出血傾向，因此失代償期肝硬化患者禁忌用肝素鹽水封管［7］。輸血、血漿、蛋白、脂肪乳等可使導管堵塞的可能性增加，建議盡量用別的通道輸入［8］。

3.4 靜脈炎 靜脈炎發生早期主要與選擇的導管型號和血管的內徑大小不適宜、導管材料過硬、穿刺側肢體活動過度、穿刺過程中嘗試次數相關。而置管后期發生的血栓性靜脈炎與化學刺激和患者的特殊體質有關［9］。預防機械性靜脈炎的發生，首先應根據患者的血管情況選擇型號適宜的導管和血管，盡量選擇深靜脈，其血管內徑和血流量大，減少了化療藥物的藥理因素及滲漏性因素對血管壁的刺激，從而減少靜脈炎的發生［10］。護理人員應注意各操作環節的嚴格無菌;選擇靜脈盡量從遠端開始;在置管過程中注意動作輕柔，避免反復穿刺對靜脈管壁造成損傷，力爭一次穿刺成功;輸液時注意合理安排液體順序，輸注對血管刺激較強的藥物前后應用生理鹽水沖洗，可減少靜脈炎的發生［11］。一旦發生血栓性靜脈炎，可給予抬高手臂并制動;局部用50%硫酸鎂濕敷、遠紅外線照射。如癥狀仍未見改善，應先拔管，待癥狀消失后另選靜脈穿刺。

3.5 導管脫出 主要由于導管固定不妥、肢體活動過度和外力的牽拉所致。本組1例導管脫出是肝硬化晚期患者出現肝昏迷，由于患者神志不清，煩躁不安，無意將導管拔出。

護理的重點在于妥善固定導管，留在體外的導管應呈“S”形或弧形固定，以利于導管受外力牽拉時有一定的余地;置管時要做好記錄，每日檢查導管固定是否妥當，有無打折、移動松脫;每次更換敷料時注意觀察導管的刻度，判斷導管有無滑脫;更換透明敷貼時，應沿血流方向輕撕揭敷貼，防止導管帶出;此外，還應重點加強宣教，指導患者置管側肢體勿負重和過度活動，置管后宜改穿上拉鏈式長袖衣服。對有肝昏迷前兆的患者應加強神志觀察，必要時加約束帶，以免抓摸時把PICC管拔出。

4 討論

PICC穿刺創傷小、保留時間長、導管維護方便，同時患者可以自由活動，長時間使用符合失代償期肝硬化患者長期治療的需要，可提高患者的治療效果。但對失代償期肝硬化患者PICC并發癥的預防和正確處理，是延長導管使用時間的關鍵所在。在臨床護理中應做好置管前的評估及置管過程和置管后觀察與護理，及時采取預防和應對措施，避免或減少應用PICC并發癥的發生，以保證PICC置管效果。

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