腹腔鏡結直腸癌根治術與開腹手術療效的對比研究

張曉雨， 楊金云， 平 洪， 左洪生， 陳一塵， 楊 林

隨著腹腔鏡技術的不斷完善、器械設備的更新和先行者的大力推廣，腹腔鏡結直腸外科發展迅猛，腹腔鏡結直腸癌手術已成為腹腔鏡消化道腫瘤外科中最成熟的手術方式之一。本研究通過對比分析2004年8月—2009年6月在我院行腹腔鏡結直腸癌根治術42例患者及同期行開腹結直腸癌根治術58例患者的臨床資料，進一步探討腹腔鏡在結直腸惡性腫瘤治療中的應用價值。

1 資料和方法

1.1 一般資料 收集2004年8月至2009年6月期間收治的行腹腔鏡結直腸癌根治術患者42例為腹腔鏡組，其中男25例，女17例;年齡48～80歲，平均(63.8±11.3)歲;結腸癌18例，直腸癌24例;術后 Duke's A、B、C、D 分期分別為9、21、10 及2 例。另選取同期行開腹結直腸癌根治術患者58例為開腹手術組，其中男32例，女26例;年齡53～78歲，平均(65.6±12.7)歲;結腸癌23例，直腸癌35例;術后 Duke's A、B、C、D 分期分別為 15、28、11、4 例。兩組共100例患者術前均經結腸鏡檢查和病理活檢證實為惡性腫瘤。腹腔鏡組與開腹手術組患者間性別、年齡與Duke's分期的差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有一定可比性。

1.2 治療方法 遵循腫瘤根治手術無瘤操作原則。腹腔鏡手術均采用截石位，采用5孔操作。腹腔鏡組患者行右半結腸癌根治術12例，左半結腸癌根治術6例，直腸癌Dixon手術18例、Miles手術6例;開腹手術組患者行右半結腸癌根治術18例，左半結腸癌根治術5例，直腸癌Dixon手術22例、Miles手術13例。觀察對比兩組病例的環周切緣陽性率、平均清掃淋巴結數目、術中平均出血量、平均手術時間、術后人均鎮痛次數、術后胃腸功能恢復時間、術后平均住院時間和住院費用等指標。

1.3 統計學方法 各項觀察指標數據采用SPSS 10.0軟件進行統計學處理。采用t檢驗和χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者的術中平均出血量、平均手術時間、術后人均鎮痛次數、術后胃腸功能恢復時間、術后平均住院時間、住院費用比較，差異均有統計學意義(P＜0.01)。環周切緣陽性率、平均清掃淋巴結數目比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)，詳見表1。術后隨訪情況:腹腔鏡組隨訪40例，隨訪時間6個月～4.5年，平均2.5年;開腹手術組隨訪55例，隨訪時間8個月～4年，平均2.6年。術后3年生存率兩組差異無統計學意義(P＞0.05)。

表1 腹腔鏡組和開腹組手術臨床資料比較

3 討論

結直腸癌是常見的消化道惡性腫瘤之一。目前，結直腸癌的治療方法仍是以手術切除為主的綜合治療，外科手術在可根治性結直腸癌的治療中占有重要地位。結直腸癌根治術可分為傳統開腹根治術和腹腔鏡根治術兩種。但長期以來腹腔鏡根治術在手術安全性、腫瘤根治性、長期生存率等方面存在諸多爭議［1-9］。

腹腔鏡結直腸癌手術的目的是為了在獲得與開腹手術相同的治療效果的基礎上減少手術本身的創傷、縮短術后恢復時間。在手術適應證方面，以往認為腹腔鏡直腸癌的手術適合于T1或T2期、腫塊直徑＜3cm的患者。但近年來隨著腹腔鏡專業手術醫師技術的完善與熟練，對Duke's B、C期患者也同樣適用［10］。此外，以往被視為腹腔鏡手術禁忌證的過度肥胖、合并腸粘連、合并腸梗阻及伴有廣泛轉移的晚期直腸癌，已由行姑息性手術逐漸轉為腹腔鏡手術相對適應證。我們認為，對于初學者應盡量選擇相對早期的病例，隨著手術技術的提高和經驗的積累，其適應證可逐步放寬。

病灶切除范圍與淋巴結清掃是結直腸癌手術根治徹底性的主要因素。在腹腔鏡手術中，由于氣腹擴大了手術的空間，使分離過程中對盆筋膜臟壁兩層之間間隙的判斷更方便、準確;腹腔鏡下的所有分離都是用超聲刀作銳性分離，手術過程中幾乎不出血，使術野更加清晰，且腔鏡的放大作用更有助于切除直腸系膜的完整性。因此，就手術本身來說，應該有利于根治手術的進行［6］。在本研究中，腹腔鏡手術切除腫塊標本的下切緣均為陰性，清掃淋巴結的數目與開腹組比較差異無統計學意義，可見腹腔鏡結直腸癌根治術可以達到與開腹手術同樣的腫瘤根治效果。

腹腔鏡組在術中出血、平均手術時間、術后人均鎮痛次數、術后腸道功能恢復、術后住院日等方面都優于傳統手術組。這種微創技術，已得到廣泛認同［7-8］，本研究也得到相同的結果，但目前住院費用仍明顯高于傳統開腹組。相信隨著技術的熟練及設備的不斷完善，手術與麻醉時間將逐漸縮短，術后恢復時間進一步加快，費用也將進一步降低。特別是用于Miles手術，因無需使用吻合器，患者術后恢復快，藥物使用少，總費用反而低于傳統開腹組。

術后3年及5年生存率和復發率是評價腫瘤手術效果和預后的重要指標。目前，大多數學者認為，只要嚴格遵循腫瘤根治原則，腹腔鏡結直腸癌手術能夠達到與開腹手術相同甚至更高的長期生存率［9］。本研究中兩組的3年生存率差異無統計學意義(P＞0.05)。這種優勢可能是由于腹腔鏡的手術方法較開腹手術對腫瘤組織擠壓少，對患者免疫系統的創傷少，更有利于患者自身發揮抗腫瘤的免疫作用［10］。

總之，隨著腹腔鏡技術和操作規范的不斷普及，我們有理由相信腹腔鏡外科技術將逐步取代傳統的開腹手術，成為治療結直腸疾病的“金標準”術式。

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