36例老年乳腺癌治療體會

李新蘋

按摩乳腺癌在西方國家及我國部分發(fā)達地區(qū)的發(fā)病率已高居女性惡性腫瘤的首位，是女性癌癥死亡的主要原因。隨著人口老齡化及女性平均壽命的延長，老年乳腺癌的發(fā)病率呈不斷增加的趨勢[1]。隨著年齡的增長，老年乳腺癌患者常伴有心腦血管疾病、糖尿病等其他慢性疾病。與年輕患者相比，老年乳腺癌患者對大手術的創(chuàng)傷和化療藥物毒副反應的耐受力下降，導致手術治療風險大、并發(fā)癥多。因此，重視老年乳腺癌患者的圍手術期治療和康復，是提高其生存率、改善生活質量的關鍵。現對我科2005年1月—2010年9月收治的36 例65歲以上乳腺癌患者的臨床資料進行回顧性分析。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2005年1月—2010年9月共收治經病理檢查證實的乳腺癌36例，其中男性2例，女性34例，年齡65～92歲，中位年齡 76歲。因乳房腫塊就診34例，乳房破潰就診1例，腋窩疼痛就診1例。36例中合并高血壓11例(占30.6%)，糖尿病 6例(占16.7%)。

1.2 病理類型與臨床分期 浸潤性導管癌33例，黏液腺癌2例，乳頭狀癌1例。根據2003年UICC乳腺癌TNM分期：Ⅰ期1例，Ⅱ期10例，Ⅲ期20例，Ⅳ期5例。有腋窩淋巴結轉移8例，轉移率為22.2 %。術后ER和(或)PR陽性32例。

1.3 手術方式 36例中行乳腺癌改良根治術32例，單純乳房切除術2例，局部擴大切除術2例。術中因皮瓣縫合時切口張力太大予以術中植皮3例，其中男性2例，女性1例。

2 結果

全組36例經充分術前準備，手術經過順利，術后并發(fā)淋巴漏4例，經多次注射器抽出淋巴液，腋下加壓包扎后痊愈；皮下積血2例，經拆除縫線擠出皮下血塊及放置引流后治愈；皮瓣壞死2例，經換藥治愈。1例遠處有轉移的患者，行單純乳房切除及腋窩腫大淋巴結切除，術后化療期間死于感染。所有患者均定期門診復診，至文章資料收集時另外35例手術患者無1例死亡。

3 討論

3.1 老年乳腺癌的特點 多數老年乳腺癌患者惡性程度較低，表現為腫瘤細胞增值率低，HER2表達低，雌激素受體及孕激素受體多為陽性和預后較好等特點，但老年乳腺癌中仍有20%～30%的患者惡性程度較高。對于老年乳腺癌患者，應采取與年輕患者相同的預后因子評價患者復發(fā)風險，采取適合老年人生理狀況的治療方法[2]。本組患者病程均在3年以上，就診時乳房病灶大小為1～12 cm，TNM分期為Ⅰ～Ⅳ期，腋下淋巴結可觸及8例，乳房局部可見橘皮征和酒窩征10例。1例因腋窩淋巴結轉移疼痛就診，乳房腫瘤已達10 cm，橘皮征明顯，脾臟有轉移；1例乳房病灶破潰惡臭就診；其余均因無意中觸及乳房腫塊就診。本組患者術后免疫組化ER和(或)PR陽性率高達88.9%。

3.2 圍手術期應重視合并癥的處理 老年乳腺癌患者機體各器官功能都處在逐漸衰退狀態(tài)，多伴有其他老年性疾病，如糖尿病、心腦血管疾病及肺腎功能不全等，給手術、麻醉及術后切口愈合帶來很大風險，合理治療合并癥，對患者術后恢復起到至關重要的作用。(1) 糖尿病的處理：由于糖尿病對血管的長期影響，導致血管硬化，血管彈性差，血流速度緩慢，術時會導致皮瓣大面積壞死。另外，糖尿病患者細胞和體液免疫功能下降，組織修復能力減弱，致手術切口及創(chuàng)面愈合能力下降，術后易發(fā)生手術切口不愈合及繼發(fā)感染[3]。本組有6例合并糖尿病，術前嚴格控制血糖，通過控制飲食、口服降糖藥將血糖控制在8 mmol/L以下。每天監(jiān)測空腹及餐后2 h血糖，及時請專科醫(yī)師協助治療，至術后2周，未出現切口裂開病例，2例已出現瓣周圍壞死，范圍小于5 cm2，經換藥治愈。(2)高血壓的處理：合并高血壓的患者手術中的危險性也明顯增加，在圍手術期對此認識不足或處理不當則可能發(fā)生嚴重并發(fā)癥。對于老年乳腺癌患者來說，術中創(chuàng)面要徹底止血，并及時補充血容量；同時，術中應加強心電監(jiān)護，注意心率及血壓的變化。對口服阿司匹林的患者，應停服阿司匹林1～2周后再手術，以防止術后皮下滲血致皮瓣壞死。術后2天應適當給予止血藥。因術后情緒差及疼痛，血壓波動會較大，應根據血壓情況，必要時給予靜脈泵入硝酸甘油，待血壓穩(wěn)定后給予口服降壓藥維持。本組11例合并高血壓，經過上述處理，術后心理疏導，均未出現大的情緒波動，血壓控制在150/90 mmhg以下，未出現嚴重并發(fā)癥。僅2例術后皮下積血，經拆除縫線擠出皮下血塊及放置引流，未影響切口愈合。

3.3 麻醉的選擇 麻醉的選擇應遵循生理干擾少、麻醉效果好的原則，一般應盡量避免全身麻醉[4]。不同的麻醉方法可通過改變自主神經張力的均衡性而對心血管系統產生不同的影響。硬膜外麻醉可以使阻滯區(qū)域達到完全鎮(zhèn)痛，且對心率變異性產生的抑制效果較小[5]。本組患者除1例因心臟疾病采用全麻，其余均采用高位硬膜外麻醉，如果清掃腋窩淋巴結時患者感覺疼痛，則采用靜脈注射異丙酚鎮(zhèn)痛。全組病例均平穩(wěn)渡過手術期。

3.4 手術方式的選擇 以前認為老年女性罹患乳腺癌，生存期不長，多采用保守治療。但多項研究證實，拒絕手術與接受手術治療的患者相比，前者死于乳腺癌的風險是后者的2.1倍[6]。老年乳腺癌的手術方式沒有固有模式，術式的選擇不僅取決于腫瘤分期，更取決于機體的耐受情況。只要全身情況較好，年齡<75歲，臨床分期Ⅰ、Ⅱ或部分Ⅲ期病例，即使有一種或多種基礎疾病，經術前有效控制均可行改良根治術[7]。本組行改良根治術32例，占88.9%。對于全身情況較差的患者，主張行局部病灶擴大切除。本組2例90歲以上的患者，幾年前因年齡原因，家屬拒絕手術，后因病灶已生長影響生活，術時病灶達10 cm以上。與患者家屬溝通，行局部病灶擴大切除，術后隨訪2年，情況良好。1例遠處有轉移的患者，行單純乳房切除及腋窩腫大淋巴結切除，術后化療期間死于感染。另有3例乳腺切除后皮膚張力太大，術中予以中厚皮片游離植皮，恢復良好。

總之，對于老年乳腺癌的外科治療要根據全身情況綜合考慮。做好圍手術期的處理及術后護理，可以提高患者生存率，改善生活質量。

[1]Muss HB.Adjuvant therapy for older women with breast cancer[J].Breast,2003,12 (6):550-557.

[2]王濤,江澤飛.老年乳腺癌診斷治療基本原則和新進展[J].中華老年多器官疾病雜志,2009,4(8):120-123.

[3]禚元清,張曉慧,茹東躍.糖尿病病人腹腔鏡膽囊切除術的圍手術期治療(附200例臨床觀察)[J].吉林醫(yī)學,2005,26(2):128-129.

[4]馬占元,王天元,王金蘭.胃癌合并糖尿病病人圍麻醉期血清胰島素、皮質醇和血糖變化[J].臨床麻醉學雜志,1996,12(1):25-27.

[5]李群,關雷,蔣建渝.全身麻醉與硬膜外麻醉對自主神經系統的影響[J].北京大學學報(醫(yī)學版),2002,35(2):191-194.

[6]Spazzapan S,Crivellari D,Bedard P,et al.Therapeutic management of breast cancer in the elderly[J].Expert Opin Pharmacother,2011,12(6):945-960.

[7]張茹賓,李軍.老年女性乳腺癌127例分析[J].中國老年學雜志,2003,23(12):835-836.