超聲刀在胸腔鏡輔助小切口食管癌切除術中的應用

賀洪亮，展 暉

按摩食管癌是我國常見惡性腫瘤，治療主要依靠手術切除。手術操作復雜，并發癥多，術中術后出血是常見并發癥。超聲刀在食管癌手術中的超強凝血和切割功能，使術中組織的止血和離斷變得簡單、可靠、安全、易行。我院自2008年5月以來，在食管癌切除術中使用美國強生公司生產的超聲手術刀，取得比較滿意的效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2008年5月至2009年5月間我院胸外科收治食管癌患者60例，隨機分為兩組，一組在術中使用超聲刀(超聲刀組)，另一組術中使用單極高頻電刀及電鉤(對照組)，每組各30例，均由同一手術組醫生施術。超聲刀組男性19例，女性11例；年齡48～76歲，平均年齡(56±10.7)歲；其中胸上段食管癌12例，胸中段食管癌18例，長度3.7～6.9 cm；T2N0M07例，T2N1M014例，T3N0M09例，均行頸部吻合。對照組男性21例，女性9例；年齡51～79歲，平均年齡(53±11.2)歲；其中胸上段食管癌9例，胸中段食管癌21例，長度3.4～7.6 cm；T2N0M07例，T2N1M014例，T3N0M09例，也均行頸部吻合。兩組患者年齡、性別、組織分化程度及臨床分期等因素間差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 超聲刀設備

購于美國強生公司，頻率55.5 kHz，刀頭振動幅度50～100 pm，有5 mm和10 mm兩種外徑的刀頭，具有平面、鈍面及銳面三種類型，快、慢檔應用途徑，可適合對不同組織的切割、凝血。

1.3 手術方法

1.3.1 超聲刀組 全麻，雙腔氣管插管，左側80°～90°臥位。左肺單側通氣，先取第7肋間右腋中線切口長約1.5 cm，置入胸腔鏡探查胸腔情況，若肉眼腫瘤無嚴重外侵，取右胸第4肋間外側長約6.8 cm切口進胸，如估計能切除，向前上方牽開肺以暴露后縱隔，游離奇靜脈，兩端各以兩枚鈦夾鉗夾后以超聲刀使用慢速檔位切斷奇靜脈弓。剪開食管表面縱隔胸膜，分離胸段腫瘤食管，上至胸頂，下至食管裂孔，繃緊縱隔胸膜，使其在被切割時有一定張力，使用銳面刀快檔切割開縱隔胸膜，游離食管。一般無大血管時，使用銳面刀頭用快速檔切割開，若主動脈弓下有滋養血管進入食管，則先用鈍刀面以慢速檔凝固，稍后退，再用快速檔切割開。同時清掃上、中、下段食管旁及隆突下、氣管旁、下肺靜脈旁、雙側喉返神經旁淋巴結。于腫瘤上方離斷食管，兩殘端用碘伏消毒后分別用雙股7號線縫扎，并用一紗帶與兩殘端縫線結扎連接。蒸餾水沖洗胸腔，檢查胸腔未見明顯活動性出血后，于膈肌上3 cm水平脊柱與主動脈之間分離出胸導管，以7號絲線預防性結扎。囑麻醉師鼓肺，檢查右肺膨脹良好，無漏氣時，放置胸腔引流管，經右腋中線第7肋間原腔鏡孔導出，外接水封瓶并固定。清點器械、敷料無誤后逐層縫合，關閉胸腔。重新擺體位，取平臥位，常規消毒、鋪巾，分頸、腹兩組同時手術，腹組經上腹正中切口(長約12 cm)清掃胃周淋巴結并游離胃，對于直徑3 mm以下血管的胃大小網膜、胃膈韌帶、胃脾韌帶，選擇快、慢速檔相結合,切開自胃小彎中段以閉合器分次向近端閉合并切除部分胃小彎組織，一并切除賁門及腫瘤食管，閉合緣作漿肌層包埋，制成長約20 cm、管徑約2 cm的管狀胃。管狀胃近端作標志縫線與食管近端結扎線連接。

1.3.2 對照組 用單極高頻電刀及電鉤游離食管和胃，游離奇靜脈，兩端7號線結扎加4號線縫扎后切斷奇靜脈弓。繃緊食管表面縱隔胸膜，電鉤分離胸段食管，上至胸頂，下至食管裂孔，結扎食管固有動脈，大的血管游離后予鉗夾、切斷、結扎止血。游離食管及清掃縱隔淋巴結；再改平臥位行上腹部及頸部手術；采用電灼法切開網膜或韌帶的漿膜層，用血管鉗分離出血管后鉗夾、切斷，絲線結扎，其余步驟同超聲刀組。

1.4 統計學處理

采用SPSS 11.5軟件對所得數據進行分析，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05 。

2 結果

全部患者均順利完成手術。超聲刀組平均手術時間為(161.09±21.56)min，術中平均出血(56.78 ±4.23)mL，胸腔清掃淋巴結平均7.4枚，術后24 h平均胸腔引流量為(250.25±10.45)mL；電刀組平均手術時間為(253.95±12.32)min，胸腔清掃淋巴結平均6.2枚，術中平均出血(124.85±6.21)mL，術后24 h平均胸腔引流量為(305.13±8.25)mL。兩組比較差異均有統計學意義(P均<0.05)。兩組術后均無胸、腹腔內出血等手術相關并發癥。

3 討論

3.1 超聲刀的工作機理

超聲刀將電能轉換成機械能，超聲頻率發生器使金屬刀頭以高頻率進行機械震蕩，從而產生摩擦熱，組織內水分被液化，蛋白氫鍵斷裂，細胞分解，組織被切開或凝固。超聲刀使血管內皮細胞濃集，管壁凝固性壞死，血管斷端炭化，血管切緣被變形的膠原纖維形成的凝固束所封閉，從而達到較好的止血效果[1]。有學者[2]研究認為，對于直徑5 mm 以下的血管，超聲刀可以達到滿意的止血效果。超聲刀在鄰近神經的組織進行操作時，對神經的損傷亦較電刀所致的損傷小[3]。超聲刀刀頭上下方溫度可以維持在較低的水平，對組織的損傷不會隨時間的延長而加深[4]。超聲刀無煙、無焦痂產生，止血徹底，創面滲血少，血管暴露良好，視野清晰，出血量明顯減少的同時提高了淋巴結清掃的徹底程度，大大縮短手術時間。

3.2 超聲刀食管癌根治術的優點

(1)切割精確，可安全地在重要臟器和大血管旁進行分離切割；(2)分離切割組織時損傷小，止血可靠，明顯減少了出血、滲血，減少了并發癥的發生；(3)少煙少焦痂，無電凝的難聞氣味，使手術視野更清晰；(4)避免繁雜的小血管結扎操作，大大提高了手術的速度，手術時間明顯縮短；(5)無電流通過人體使手術更安全[5]。相對于電刀，超聲刀的缺點是凝固與切割的時間要長，刀頭與刀架顯得較為粗笨。

3.3 超聲刀的熱損傷問題

超聲刀熱損傷小，對周圍組織的傳導不超過3 mm，因此在游離組織時是安全的[6]，但在游離喉返神經等敏感區域時，為了避免超聲刀對神經的熱損傷，我們建議仍使用傳統的絲線結扎方法。

綜上所述，超聲刀作為一種新型的手術器械，具有切割速度快、止血效果好，操作安全簡便的特點，無論對于開放的食管癌手術還是胸腔鏡輔助食管癌手術都具有很高的使用價值。尤其對于既要創傷盡可能小，又要手術操作精細、準確的腔鏡手術來說，電刀已經遠遠不能滿足手術操作的需要。新型超聲刀優勢更為明顯，是現代腔鏡技術中必不可少的硬件。

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