一例合并腎衰癌痛患者經植入式藥物輸注系統PCSA的護理

羊 波，馬圣香，趙 云

按摩疼痛是癌癥患者最常見和最難忍受的癥狀之一。癌性疼痛在心理、生理、精神和社會等多個方面影響患者的生存質量。我國僅有41%癌癥患者的疼痛能得到有效緩解，而晚期癌癥患者僅有25%得到緩解[1]。我科在2011年2月采用植入式藥物輸注系統為1例漿細胞淋巴瘤晚期癌痛綜合征合并慢性腎功能不全的患者進行鎮痛治療，取得良好的鎮痛效果，現將護理體會總結如下。

1 臨床資料

患者，女，62歲，因漿細胞淋巴瘤后腎功能不全、全身骨痛1月余入院，NRS(疼痛數字量表)評分10分，每周透析2～3次，患者同時還合并高血壓、慢性結腸炎、慢性胃炎等疾病。

入院后使用芬太尼經外周靜脈給藥自控鎮痛(patient-controlled intravenous analgesia，PCIA)治療，治療后NRS評分降為2～3分，但透析后因血藥濃度迅速下降，患者出現爆發痛，追加劑量后疼痛緩解不明顯，改用蛛網膜下腔輸注嗎啡自控鎮靜鎮痛(patient-controlled sedation and analgesia，PCSA)治療。植入藥物輸注系統：選取L2～3棘突間隙正中旁開1 cm處為穿刺點，將導管置入蛛網膜下腔約10 cm，在左肋弓上鎖骨中線處橫行切開皮膚和皮下組織，用皮下隧道針將導管引至肋弓上切口處，將導管連接至輸藥壺埋于皮下，縫合皮膚。停用芬太尼PCIA，經蛛網膜下腔藥物通道持續泵入嗎啡鎮痛。患者對鎮痛效果滿意，術后第2天惡心、嘔吐、嗜睡明顯，同時出現便秘癥狀，在適當調整劑量及對癥處理后，上述不適癥狀逐漸緩解。

2 護理措施

2.1 心理護理

因長期受到疼痛折磨，且合并多種疾病，患者恐懼、抑郁、絕望等心理障礙明顯，因此將心理護理放在首位。患者入院后，立即與之建立起良好的護患關系，緩解緊張情緒，幫助樹立戰勝疾病的信心。在蛛網膜下腔藥物輸注通道植入前先征得患者及家屬同意，同時耐心介紹蛛網膜下腔輸注嗎啡PCSA的優勢，以及植入手術的的基本過程，打消患者對手術的恐懼。術后向患者詳細介紹自控鎮痛泵的工作原理、安全性及注意事項，指導患者識別有關鎮痛藥物常見的副作用如低血壓、呼吸抑制、惡心、嘔吐、尿潴留等，了解相應的治療和處理方法等相關知識。幫助患者學習簡單的疼痛評估方法，讓患者積極參與到自己的疼痛評估和治療中，以便建立良好的護患合作關系，達到更好的治療效果。

2.2 蛛網膜下腔藥物輸注通道的護理

2.2.1 一般護理 妥善固定藥物輸注通道外露部分，防止受壓、折曲、脫落，保持管道的通暢和密閉性；指導患者著寬松、柔軟的棉質衣服，避免壓迫和摩擦藥物輸注通道的體表皮膚。

2.2.2 預防切口與椎管內感染的護理 注意患者體溫的變化，觀察腹部切口有無滲血滲液，保持切口的清潔干燥。術后應用抗生素3～5 d，避免切口感染。嚴格執行無菌操作原則，每次加藥均嚴格無菌操作，注入時使用精密藥液過濾器，接頭處用無菌透明敷貼密封防止細菌沿管道侵襲，嚴防椎管內感染。

2.3 并發癥的觀察及護理

2.3.1 腦脊液溢出 由于藥物輸注導管直接置入蛛網膜下腔內，操作過程中腦脊液外溢難以避免。術后早期予去枕平臥位，監測血壓，若術后患者訴頭疼，則適當延長去枕平臥的時間。一般1周內可自愈。若頭疼劇烈，可行硬膜外腔自體血補丁療法。

2.3.2 便秘 便秘是嗎啡止痛中最常見的并發癥，且患者合并慢性結腸炎，使用嗎啡鎮痛前就存在便秘。患者慢性腎功能不全，便秘更加重了毒素在體內的積聚，不易排出。因此在行PCSA鎮痛治療過程中關注患者的大便次數、性狀尤為重要。幫助患者建立正常的排便習慣，鼓勵患者盡量多吃粗纖維果蔬，并有規律的收縮肛門，訓練肛提肌而促排便。當患者出現便秘時，采用開塞露、灌腸等手段，取得了較好的效果。

2.3.3 惡心、嘔吐 惡心、嘔吐常見于用藥初期，隨著用藥時間的延長，會逐漸減輕至消失。指導患者進清淡的飲食，少食多餐，避免油炸類及刺激性食物。癥狀嚴重時給予胃復安、氟哌利多、歐塞等對癥處理，癥狀可緩解。

2.3.4 嗜睡、呼吸抑制 使用嗎啡止痛，昏沉、嗜睡發生率為12.8 %～35.8 %[2-3 ]，此為嗎啡對中樞神經的作用。一般見于用藥后最初幾天，隨時間延長而作用逐漸不明顯。在護理過程中，應嚴密觀察患者的意識狀況、瞳孔、生命體征等，備好納洛酮等解毒搶救藥品。在本病例中，患者使用嗎啡PCSA后第2天出現嗜睡癥狀，及時通知醫生，暫停使用嗎啡鎮痛泵，隨后逐漸調整劑量，在使用嗎啡鎮痛5天后嗜睡狀態緩解。

2.3.5 排尿困難 使用嗎啡后排尿困難發生率為15.09 %[2]。本例合并慢性腎功能衰竭，在使用嗎啡鎮痛后，密切觀察患者的尿量，并與使用嗎啡前的尿量進行對比，無尿潴留等不適。

2.4 慢性腎功能衰竭的護理

2.4.1 一般護理 為患者提供舒適的環境，經常開窗通風；指導患者在外出檢查時避免受涼，注意保暖；根據患者的活動耐力，制定活動計劃，以增強抵抗力。

2.4.2 潛在并發癥的觀察及護理 密切觀察生命體征、血電解質、體重變化，準確記錄24小時出入量，嚴格限制入量，量出為入，及時糾正水、電解質、酸堿平衡失調。

2.4.3 用藥護理 積極糾正患者的貧血，遵醫囑每周使用促紅細胞生成素1次，觀察用藥后的反應，如頭痛、高血壓、癲癇發作等。

2.4.4 飲食護理 給予充足熱量、優質蛋白、低鹽、低脂、低磷、低鉀飲食。患者并發惡心嘔吐、食欲較差時，適量經靜脈補充必需氨基酸。

3 討論

采用蛛網膜下腔藥物輸注通道植入術行PCSA治療晚期癌痛綜合征，能將阿片類藥物持續泵入蛛網膜下腔，藥物在蛛網膜下腔彌散并與脊髓后角和腦組織的阿片受體結合，產生良好的鎮痛作用，鎮痛效果不受透析的影響，且不影響感覺、運動功能和交感反射[4]；使用原口服藥量的1/300就能達到滿意的鎮痛效果，明顯改善了患者的生存質量，降低了藥物的副作用，還具備留置時間長、不易感染等優點，目前在臨床已逐漸開展。晚期癌痛綜合征的患者常伴隨多器官功能的減退，在實施護理措施時更應全面評估患者的身體狀況，針對患者的個性化情況采取相應的護理，可以達到較為理想的護理效果。

[1]趙繼軍.疼痛護理學[M].第2版.北京:人民軍醫出版社,2010: 162.

[2]王居祥,朱超林.106例癌痛患者用硫酸緩釋劑的不良反應及對策[J].中國新藥雜志,1998,7 (1):51-52.

[3]許德風.硫酸嗎啡控釋片控制癌性疼痛前瞻性長期隨訪研究[J].中國腫瘤臨床,1999,26 (8):624-626.

[4]Patrick MD,Peter SS,Dennis MF.Intrathecal drug therapyfor chronic pain: from basic science to clinical p ractice[J].Anesthesiology,1999,91(6): 1891-1918.