胃黏膜相關惡性淋巴瘤11例臨床分析

翟東升

按摩胃黏膜相關惡性淋巴瘤(malignant lymphoma of mucosa-associated lymphoid tissue，MALT-ML)是原發性胃惡性淋巴瘤的主要類型，來源于胃黏膜相關淋巴組織。我科自1995年1月—2010年8月共收治11例，現將其診療結果報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組共11 例，其中男性8例，女性3例。年齡40～85歲，平均年齡64.1歲。有5年以上腹痛病史者8例，6個月腹痛病史者1例，有嘔血病史者3例，3個月內進行性消瘦1例。主要癥狀為劍突下疼痛(9/11)，消化道出血(3/11)。體檢均無淺表淋巴結和肝脾腫大，未觸及腹部腫塊。血常規檢查發現5例貧血，其中3例為近期出血。胸部CT均未見縱隔淋巴結腫大。

1.2 幽門螺桿菌感染情況 11 例中9例幽門螺桿菌(Hp)陽性，2 例陰性，Hp感染陽性率為81.82%。

1.3 臨床分期 采用Ann Arbor標準，根據淋巴結解剖部位和受累范圍進行分期。ⅠE期，腫瘤局限于胃，無淋巴結轉移。ⅡE期，有淋巴結轉移；Ⅱ1E，有鄰近胃周淋巴結轉移；Ⅱ2E，有遠處淋巴結轉移，如腹腔動脈周圍和腸系膜動脈周圍淋巴結轉移。ⅢE期，膈肌上下都有淋巴結轉移。ⅣE期，有血行轉移。根據此分期標準，本組ⅠE期9例，ⅡE期2例。

1.4 術前胃鏡檢查 胃鏡檢查發現病變位于胃體或以胃體為主者7 例，病變位于胃竇或以胃竇為主者4 例。其中潰瘍型5 例，結節隆起型2 例，彌漫浸潤型2 例；此9例行胃鏡下活檢，6例一次成功，另3例經多次胃鏡活檢，胃鏡活檢確診率為81.82%。另外的2例胃鏡下僅見黏膜增厚，經超聲內鏡檢查發現黏膜層以下的微小病灶，行內鏡下深部活檢確診。

1.5 治療 本組2例ⅡE期Hp陰性的彌漫浸潤型患者行胃大部切除術，術后病檢證實為胃黏膜相關惡性淋巴瘤，切緣均未見瘤細胞。另9例(ⅠE期)行抗Hp治療(奧美拉唑40 mg、克拉霉素500 mg、阿莫西林1.0 g，均每日2 次口服，連用2 周)后，復查胃鏡顯示7例胃黏膜相關惡性淋巴瘤病變消退，2例無明顯效果。對2例抗Hp治療無效者再行放療，放射劑量30 Gy，每天1.5 Gy，4周后復查胃鏡證實胃黏膜相關惡性淋巴瘤病變消退。

2 結果

11例均恢復出院。2例ⅡE期Hp陰性彌漫浸潤型患者在院外行抗Hp治療及放療后病變未消退，再行胃大部切除術，術后隨訪其中1例術后2年5個月死于腹腔轉移，另1例術后9個月死于縱隔轉移。其余9例行抗Hp治療及放療患者均存活至今。

3 討論

胃黏膜相關惡性淋巴瘤雖是胃非上皮源性腫瘤中最常見的疾病，但在胃惡性腫瘤中仍屬罕見。近年來其發病率有不斷增加的趨勢[1]，可能與臨床及病理對此類疾病的診斷率提高有關。但由于其臨床表現缺乏特異性，難以與慢性胃炎、胃潰瘍、胃癌相鑒別，往往致病程遷延以及漏診、誤診。

此病的臨床表現以上腹部疼痛最為常見，其次為消化道出血。患者就診時常伴有貧血，與潰瘍密切相關。雖然胃鏡及其活檢對本病有確診的作用，但由于腫瘤的病理改變不在胃黏膜表面，使胃鏡的確診率受到影響，必要時須行多次胃鏡下活檢。本組病例首次胃鏡活檢確診率為66.67%，經多次胃鏡下活檢陽性率上升至81.82%，與文獻[2]報道基本一致。應用超聲內鏡可以發現較小的黏膜層以下的微小病灶，Caletti等[3]報導應用超聲內鏡確診原發性惡性淋巴瘤76例，靈敏度達90%，特異性達98%，是早期發現胃黏膜相關惡性淋巴瘤的有效方法。超聲內鏡不僅可相當準確地判斷原發性胃淋巴瘤的浸潤深度，還可以在其定位下深部活檢確診、了解胃周淋巴結的轉移情況，且胃淋巴瘤特殊的超聲回聲形態也有助于鑒別，可用于胃鏡檢查陰性病例的補充。

胃黏膜相關惡性淋巴瘤的治療包括外科手術切除、放化療、抗Hp治療等多種方法，既往大多主張以手術切除為首選。為了確保切緣干凈，有學者主張不論病變部位一律實行根治性全胃切除D2式淋巴結清掃[4]。此對于多發病灶者較為適宜，但對在胃遠端單發病灶者，是否做全胃切除尚需進一步的臨床研究。本組中11例行抗Hp治療后有7例病灶消退，2例抗Hp治療無效患者行放療后病灶消退。2例Hp陰性者確診后行抗Hp治療無效后行放療，放療后復查見病灶仍存在，遂行遠端胃D2根治性切除術，術后隨訪均在3年內死亡，臨床療效較差可能與病情進展程度有關。隨著國內外對Hp在胃黏膜相關惡性淋巴瘤發生發展中作用的研究不斷深入，越來越多的證據表明抗Hp治療可以作為早期低度惡性胃黏膜相關惡性淋巴瘤的一線療法[5]。臨床上根據對Hp根治的療效反應，將胃黏膜相關惡性淋巴瘤分為三型：A型，根除Hp后淋巴瘤完全緩解；B型，Hp根治后部分緩解，為Hp抗原相關腫瘤；C型，對根治Hp無反應，為Hp無關腫瘤，此型應手術治療。

本組因病例較少，對單行抗Hp治療病例的遠期復發情況目前尚難以判定，需要積累更多病例進行循證醫學研究。患者在治療后的前兩年應每6個月1次、以后每年1次復查內鏡，并做活檢檢查病變消退情況[6]。近年來，單克隆抗體靶向治療研究取得了明顯進展，為治療提供了一個新途徑，其可與傳統化療聯用來提高療效而不增加副作用，國內未見大宗病例臨床應用報道。胃黏膜相關惡性淋巴瘤對放療敏感且表達CD20，故也有研究將放射性核素90Y標記的鼠源性抗CD20單抗用于治療晚期患者獲得較好效果[7]。

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[5]Chen LT,Lin JT,Tai JJ,et a1.Long-term results of anti-Helicobacter pylori therapy in early-stage gastric high-grade transformed MALT lymPhoma[J].J Natl Cancer Inst,2005,97(18)：1345-1353.

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[7]Witzig TE GL,Emmanouilides C,Wiseman GA,et al.Safety and efficacy of Zevalin in four patients with mucosa associated lymPhoid tissue (MALT) lymPhoma[J].Blood ,2001,98:254b.