腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合藥物治療子宮內(nèi)膜異位癥52例療效觀察

陳作珍 廣西來賓市人民醫(yī)院 546100

子宮內(nèi)膜異位癥(endometriosis,EM,中文簡稱“內(nèi)異癥”)發(fā)病率約占人群中的10%,并呈逐漸上升的趨勢(shì),成為一種“現(xiàn)代病”、多發(fā)病,其主要臨床表現(xiàn)如痛經(jīng)、不孕等嚴(yán)重影響著女性的身心健康。卵巢是內(nèi)異癥最常見的發(fā)生部位,其與腹膜型內(nèi)異癥、深部浸潤型內(nèi)異癥以及其他部位[1]的內(nèi)異癥構(gòu)成內(nèi)異癥的臨床病理類型。本病已受到婦科臨床醫(yī)師、內(nèi)分泌學(xué)專家、內(nèi)鏡專家以及基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究者的廣泛重視,相關(guān)研究逐步深入。

本文回顧性分析我院2007年1月-2009年1月收治的子宮內(nèi)膜異位癥患者經(jīng)腹腔鏡治療及術(shù)后聯(lián)合使用藥物治療情況,報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2007年1月-2009年1月在我院住院行子宮內(nèi)膜異位治療的患者,按病例排除標(biāo)準(zhǔn)選取共95例作為研究對(duì)象,按治療方法的不同分為兩組,其中單純行腹腔鏡手術(shù)者43例(觀察組),行腹腔鏡手術(shù)后聯(lián)合藥物治療(孕三烯酮)者52例(對(duì)照組),兩組患者年齡、不孕年限、卵巢囊腫情況、術(shù)中r-AFS分期評(píng)分等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),見表1。術(shù)后均經(jīng)病理證實(shí)為子宮內(nèi)膜異位癥。兩組術(shù)前均未服用激素類藥物及其他藥物治療。

1.2 病例排除標(biāo)準(zhǔn) (1)合并重大臟器疾病者;(2)急性盆腔炎未消退者;(3)嚴(yán)重心功能、肝腎功能疾患等內(nèi)科疾病者;(4)由于男方因素所致不育者;(5)生殖道畸形、內(nèi)分泌異常、外周血染色體及其他病變,其他器質(zhì)性或功能性疾病引起的排卵障礙等女方不孕因素。

表1 兩組臨床資料比較

1.3 治療方法 腹腔鏡手術(shù)麻醉選用氣管插管,取頭低臀高平臥位。常規(guī)臍輪上10mm行橫切口10mm,充二氧化碳?xì)怏w,壓力達(dá)到 11～12mmHg(1mmHg=0.133kPa)。穿刺后置鏡,然后在麥?zhǔn)宵c(diǎn)置5 mm trocar,在左側(cè)髂前上棘與臍連線中點(diǎn)處置5mm trocar。術(shù)中全面探查盆腔并行臨床分期,分離粘連,基本恢復(fù)盆壁解剖結(jié)構(gòu);行卵巢巧克力囊腫剝除術(shù),如伴有不孕,術(shù)中行輸卵管美藍(lán)通液,對(duì)于卵巢、腹膜、骶韌帶、子宮表面的微小病灶使用雙極或內(nèi)凝直接燒灼,破壞病灶;術(shù)畢均用大量鹽水沖洗盆腔,腹腔留置慶大霉素16萬U及幾丁糖防粘連,術(shù)后常規(guī)用抗生素治療3d,對(duì)照組術(shù)后1周開始口服孕三烯酮 2.5mg,2次/周,連服 3～6個(gè)月。治療后每3個(gè)月隨訪 1次,隨訪2年。對(duì)有生育要求者,囑其停藥后盡快懷孕。

1.4 療效判定 臨床療效判定：(1)臨床癥狀完全緩解：原有痛經(jīng)癥狀緩解,盆腔觸痛結(jié)節(jié)消失;(2)臨床癥狀部分緩解：原有痛經(jīng)癥狀減輕,盆腔結(jié)節(jié)縮小變軟、觸痛減輕;(3)復(fù)發(fā)：原有痛經(jīng)癥狀復(fù)發(fā),盆腔結(jié)節(jié)觸痛加重,或超聲檢查提示卵巢出現(xiàn)囊性腫物,內(nèi)有稀疏或密集光點(diǎn),持續(xù)存在2個(gè)月以上;或血清CA125較前升高 2次以上。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)均采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理,計(jì)量資料采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況 本研究中所有EM患者均在腹腔鏡下手術(shù),無中轉(zhuǎn)開腹手術(shù),平均手術(shù)時(shí)間(112.6±26.3)min,平均出血量(65.3±27.6)ml,平均住院時(shí)間(3.12±1.06)d。術(shù)后6h即進(jìn)食半流質(zhì)食物,術(shù)后均無并發(fā)癥發(fā)生。

2.2 療效情況 所有病例均行腹腔鏡手術(shù)治療,癥狀均有不同程度的緩解,且腹腔鏡術(shù)聯(lián)合孕三烯酮治療(對(duì)照組)的緩解率較高,復(fù)發(fā)率較低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),見表2。

表2 兩組療效比較〔n(%)〕

2.3 術(shù)后受孕情況 兩組受孕情況比較,對(duì)照組2年總受孕率較高,各時(shí)間段比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),見表3。其中兩組均在1～6個(gè)月受孕率最高,且兩組比較差異有

表3 兩組受孕情況比較〔n(%)〕

2.4 藥物副作用情況 腹腔鏡術(shù)后口服孕三烯酮治療過程中有3例出現(xiàn)體重增加,2例面部出現(xiàn)痤瘡,2例少量陰道出血,3例出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶輕度增高,經(jīng)口服護(hù)肝藥物后,轉(zhuǎn)氨酶很快恢復(fù)正常。

3 討論

卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫,單純藥物治療雖能使內(nèi)膜異位囊腫縮小,但不能完全消失,且囊腫周圍因反復(fù)出血,導(dǎo)致組織纖維化,在輸卵管周圍形成致密的粘連,正常卵巢組織被包裹,影響卵巢排卵及輸卵管拾卵的功能。有學(xué)者認(rèn)為,異位子宮內(nèi)膜病灶達(dá)1cm以上,完全靠藥物治療已屬不可能。

腹腔鏡手術(shù)作為微創(chuàng)手術(shù),集診斷與治療為一體,在子宮內(nèi)膜異位癥的診治中發(fā)揮了越來越重要的作用[2]。腹腔鏡手術(shù)治療子宮內(nèi)膜異位癥的原則是燒灼早期病灶,分離子宮內(nèi)膜異位癥引起的粘連,毀壞形成的病灶和切除受累器官。其中分離器官之間的粘連最重要。對(duì)于卵巢子宮內(nèi)膜異位癥,腹腔鏡手術(shù)是首選方法 ,該術(shù)式能夠及時(shí)分離粘連,清除病灶,重建盆腔結(jié)構(gòu),改善盆腔內(nèi)環(huán)境。而微小病灶及盆腔散在的異位病灶用電凝燒灼可達(dá)到良好的效果。然而單純的手術(shù)治療,包括腹腔鏡手術(shù)治療也有其局限性,即難以完全清除異位子宮內(nèi)膜,復(fù)發(fā)率較高。EM保守性手術(shù)后復(fù)發(fā)率較高,5年內(nèi)需要再次手術(shù)的可能性為36%[3]。

腹腔鏡術(shù)后應(yīng)用藥物治療,可對(duì)術(shù)中不能清除的病灶起抑制作用,使殘余的異位病灶萎縮,降低復(fù)發(fā)率,提高受孕率。孕三烯酮具有抗雌孕激素作用致子宮內(nèi)膜萎縮;GnRH-a類藥物起到藥物暫時(shí)去勢(shì)作用,而同時(shí)防止異位內(nèi)膜病灶繼續(xù)發(fā)展,并且在停藥后卵巢即可恢復(fù)排卵,給患者創(chuàng)造了生育機(jī)會(huì)。因此術(shù)后輔助用藥非常必要。有研究表明,早期內(nèi)異癥腹腔鏡下表現(xiàn)不典型或?yàn)殓R下病灶,腹腔鏡下觀察正常的腹膜,病理檢查依然有18.5%的陽性率,表明手術(shù)有可能殘留異位病灶,從形態(tài)學(xué)角度強(qiáng)調(diào)了術(shù)后藥物治療的重要性。另外有研究表明異位內(nèi)膜囊腫壁上的雌、孕激素受體陽性率達(dá)75%以上,腹腔鏡下保守性手術(shù)加上術(shù)后用藥可使復(fù)發(fā)率降至10%以下[4]。研究中腹腔鏡術(shù)后聯(lián)合孕三烯酮治療2年內(nèi)復(fù)發(fā)率9.6%,較單用腹腔鏡治療明顯降低。

循證醫(yī)學(xué)資料表明,腹腔鏡保守性手術(shù)后用藥應(yīng)以6個(gè)月為宜,術(shù)后用藥3個(gè)月不能降低疼痛的復(fù)發(fā)率。因此,本文采用腹腔鏡手術(shù)結(jié)合術(shù)后藥物治療的方法,使之與單純手術(shù)治療作對(duì)比,結(jié)果提示增加藥物治療后,慢性盆腔痛有效緩解率顯著提高,完全緩解率達(dá)到67.3%,而包塊復(fù)發(fā)率明顯降低。并且,子宮內(nèi)膜異位癥總體復(fù)發(fā)率也較單純手術(shù)顯著降低(25.6%VS 9.6%)。本文數(shù)據(jù)較傳統(tǒng)認(rèn)為的20%～28%的復(fù)發(fā)率[5]為低,可能是觀察例數(shù)相對(duì)偏少導(dǎo)致偏倚,日后可增加病例數(shù)進(jìn)一步研究。

EM合并不孕癥患者行腹腔鏡手術(shù)治療后應(yīng)根據(jù)手術(shù)分期決定是否聯(lián)合藥物治療,因?yàn)樵缙?Ⅰ～Ⅱ期)患者手術(shù)治療效果好,術(shù)后用藥物誘發(fā)排卵,常常能盡快受孕,而 Ⅲ～Ⅳ期患者術(shù)后最好是繼續(xù)藥物治療3～6個(gè)月,以消除殘余及不易清除的病灶并延緩復(fù)發(fā),亦可提高妊娠率。國內(nèi)報(bào)道[6]腹腔鏡手術(shù)后12個(gè)月內(nèi)妊娠者,占79%。本文中EM合并不孕癥患者41例,腹腔鏡手術(shù)后妊娠29例,其中腹腔鏡術(shù)后聯(lián)合孕三烯酮治療有18例(78.3%)在12個(gè)月內(nèi)懷孕,較單純使用腹腔鏡治療為高。

總之,內(nèi)異癥最好的治療是早期發(fā)現(xiàn)、早期治療,早期內(nèi)異癥治療后的復(fù)發(fā)率明顯低于晚期者。合理的首次治療、及時(shí)的術(shù)后用藥,有利于延緩復(fù)發(fā)或減少復(fù)發(fā)率。腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少 ,是目前公認(rèn)的內(nèi)異癥的最佳診療方法,聯(lián)合術(shù)后用藥可提高療效,降低復(fù)發(fā)率,增加受孕率。

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