宮頸LEEP錐切術患者妊娠結局的對比分析

楊秀麗 黃朵香 黃海州

廣東省東莞市常平醫院婦產科 523573

宮頸上皮內瘤變(CIN)是一種與人乳頭狀瘤病毒感染相關的宮頸癌前病變。已成為育齡期婦女常見的婦科疾病,早期診治可有效降低宮頸癌發病率。目前臨床治療CIN的方法較多,推薦CINⅡ～Ⅲ主要的治療方法為宮頸錐切術,包括宮頸環形電切術或冷刀錐切術。選擇宮頸LEEP錐切術,切除部分宮頸組織后,對于宮頸的功能,特別是對妊娠有何影響一直受到臨床的關注。LEEP術后由于子宮頸管腺體被切除,使頸管黏液分泌減少,可能使病原微生物侵入而導致炎癥等,也可能使部分患者引起不孕。本研究回顧性分析了我院收治的72例因CIN進行宮頸錐切術患者的臨床資料,結合以上有要求生育,年齡≤40歲未分娩過的患病人群,探討宮頸錐切術對妊娠及其結局的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 我院2006年9月-2010年5月收治因宮頸疾病實施宮頸錐切術的患者150例,排除標準：宮頸錐切術后切除子宮者、行絕育手術者、已生育并有健康子代者、年齡＞40歲者,排除正在避孕無生育要求患者,排除失訪者,錐切組和對照組有基礎疾病史(如高血壓、心臟瓣膜病、糖尿病、腎炎、肺結核、血液系統疾病等)、腦外傷史、精神疾病史、二次宮頸錐切術史、妊娠前3個月有服藥史、放射線和毒物接觸史、非自然受孕(如人工授精)、生殖道畸形者。其中,72例行LEEP治療的患者中有計劃妊娠,宮頸病變程度為 CINⅡ43例,CINⅢ29例,72例行宮頸LEEP錐切術治療的患者中,初產婦16例,經產婦 56例,年齡24～41歲,平均年齡30.18歲,為觀察組;選取同期在本院住院分娩的孕婦140例作為對照組,無產科并發癥和合并癥,孕前未行任何宮頸手術,其中初產婦86例,經產婦54例,年齡18～43歲,平均年齡29.62歲。

1.2 方法 月經干凈3～7d,宮頸CIN患者術前行血常規、凝血四項、白帶常規等檢驗 ,排除急性生殖道炎癥,經患者簽字同意,在麻醉或非麻醉下,錐體形狀根據病變程度、年齡等有所不同。患者取膀胱截石位,常規消毒鋪巾,充分消毒宮頸后,首先在5%冰醋酸和碘實驗下擬定切除范圍,用 LEEP刀以宮頸6點為起點順時針環形切除病變組織。切除范圍：寬度在轉化區邊緣外側病變外0.3～0.5cm處,深度達 0.8～1.0cm,錐切錐高1.5～2.0cm,累及腺體或無生育要求者可深達2.5cm[1],注意創面止血,宮頸創面采用球形、針形電極電凝止血,如出血多者,再加以明膠海綿填塞止血。切除的宮頸組織送病理,術畢即刻放帶線碘伏棉球或紗條壓迫創面,24h后取出。

1.3 隨訪 (1)計劃妊娠的患者妊娠前及早孕期行宮頸細胞學檢查,產后42d第1次復查,6個月第2次復查,12個月第3次復查,以后每年1次宮頸細胞學檢查,發現異常的患者行陰道鏡檢查及活檢。(2)1年內禁妊娠,隨訪正常者1年后若妊娠則來本院定期行產前檢查。(3)通過電話、門診對 212例患者的妊娠時間、妊娠結局進行隨訪。

1.4 統計學方法 采用SPSS12.0進行處理,計量資料采用t檢驗,計數資料采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 兩組妊娠結局比較 觀察組早產 4例,占5.56%,胎膜早破7例,占9.72%,低出生體重兒5例,占6.94%;而對照組早產7例,占 5.00%,胎膜早破15例,占 10.71%,低出生體重兒11例,占7.86%,兩組比較,無顯著性差異(P＞0.05),見表1。

2.2 兩組分娩時情況比較 觀察組72例中,陰道分娩 47例,占 65.28%,其中宮頸裂傷 3例,占4.17%,產后出血 9例,占12.50%,剖宮產 24例,占33.33%;對照組陰道分娩 86例,占61.43%,剖宮產率 38.57%,宮頸裂傷 4.29%,產后出血13.57%;兩組均無羊膜腔感染發生,兩組比較,無顯著性差異(P＞0.05)。觀察組總產程平均(9.3±0.7)h,略短于對照組(10.2±0.4)h,但兩組比較,無統計學意義(P＞0.05),見表1。

表1 兩組妊娠結局及分娩情況的比較〔n(%)〕

3 討論

宮頸上皮內瘤變是一種癌前病變,宮頸錐切術既能診斷該疾病的嚴重程度,亦能治療該疾病,因LEEP術符合生理要求、可以保留宮頸、保留生育功能、微創、出血少、感染率低、恢復快、可以達到傳統電刀達不到的非常精細的手術效果、疼痛輕,不易留下瘢痕、可避免第二次手術和過度治療,更適合年輕患者。目前已有較多文獻證實 LEEP在治療宮頸病變時安全、有效、便捷[2]。但在LEEP術治療中會切除部分宮頸組織,切除頸管組織最深達2.5cm,容易造成術后宮頸黏膜的缺失造成宮頸黏液分泌減少,使天然的抗感染屏障減弱,增加了上行感染的危險性[3]。LEEP術后宮頸組織的再生修復是一個炎性浸潤的過程,這個過程可能改變宮頸的免疫微環境和妊娠早期的細胞因子環境,或者留下隱性的感染病灶,導致妊娠后的上行性感染,如此以來,會不會增加胎膜早破或羊膜腔感染綜合征的發生;切除大量的宮頸組織是否難以維持宮頸的完整性,或因宮頸管縮短引發后天性宮頸機能不全;是否增加流產、早產、急產的發生;術后是否引起宮頸管粘連,宮頸管纖維組織增生,疤痕形成以致自然分娩時導致宮頸堅硬,宮頸管擴張困難,產程延長,或宮頸新生組織質脆,新生血管豐富,引起宮頸裂傷出血等,是筆者在臨床特別關注的問題。北美Ferenczy[4]等追蹤574例LEEP術后3年,53例妊娠：電切深15mm,直徑 25mm,對妊娠結局無影響。Crane[5]總述了36篇報道認為,LEEP術后,早產的危險度為1.8,低出生體重的危險為1.6,本觀察組早產率5.56%,對照組5.00%;觀察組低出生體重發生率為6.94%,對照組7.86%無差異,與國外符合。錢德英報道LEEP術后3個月宮頸創面愈合便可妊娠,并以1年內妊娠更好[6]。本組觀察72例中妊娠均為LEEP術后6～12個月內,所以研究表明LEEP術后12個月以上妊娠為宜。此時宮頸的病變已恢復,HPV轉成陰性,適合妊娠分娩,且無1例宮頸機能不全發生。P.Mathevet等[7]報道行LEEP術治療后妊娠的29例,其剖宮產率為25.7%,與沒有宮頸手術妊娠的婦女的剖宮產率相似。筆者的資料顯示觀察組剖宮產率為33.33%,對照組為38.57%,兩組無差異。與國外的報道一致。Ferenczy等[4]、Haffenden等[8]和本組的資料顯示,LEEP術后的妊娠絕大多數是足月分娩,其早產率與對照組無明顯差異。

綜上所述,嚴格掌握宮頸 LEEP錐切術的適應證和手術范圍以及術后妊娠的時間,不影響妊娠結局。

[1]劉亞濱,吳蕊.宮頸電環切術治療宮頸上皮內瘤樣病變146例隨訪分析〔J〕.中國實用婦科與產科雜志,2007,23(7)：547.

[2]鄭錦文,陳建翠,等.50例子宮頸電環切術后妊娠結局分析〔J〕.海峽預防醫學雜志,2008,14(1)：87-88.

[3]林仲秋,盧淮武,周暉.子宮頸錐切術及根治性宮頸切除術后妊娠問題〔J〕.中國實用婦科與產科雜志,2007,23(10)：798-800.

[4]Ferenczy Q,Choukroun D,Falcone T,et al.T he effect of cervical loop electrosurgical excision on subsequent pregnancy outcome：North American experience.Am〔J〕.Obstet Gynecol,1995,172：1246-1250.

[5]Crane JM.Pregnancy outcome after loop electrosurgical ex cision procedure：a systematic review〔J〕.Obstet Gynecol,2003,102(5)：1058-1062.

[6]錢德英,曾仁海,洪淡華,等.子宮頸上皮內瘤樣病變患者行宮頸環切術對妊娠結局的影響〔J〕.中華婦產科雜志,2004,39(5)：326-328.

[7]P.Mathevet,et al.Long-term outcome of a randomized study comparing three techniques of conization：cold knife,laser,and LEEP〔J〕.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2003,106：214-218.

[8]Althuisius SM,Schornagel U,Dekker GA,et al.Loop electrosurgical excision procedure of the cervix and time of delivery in subsequent pregnancy〔J〕.Int J Gynaecol Obstet,2001,72：31-34.