PET-CT在125I放射性粒子植入治療肺癌中的作用

霍小東，柴樹德，鄭廣均，楊景魁，梁吉祥，魏 巍

（天津醫科大學第二醫院胸外科，天津 300021）

放射性粒子植入在非小細胞肺癌（NSCLC）治療中的地位越來越引起注意。在以往的肺腫瘤粒子植入手術中，對于周圍型肺癌，常規的CT平掃和增強掃描能夠較為客觀地反映腫塊的位置和范圍，并能夠提供腫塊內部的繼發改變，為治療計劃系統（TPS）輸送了準確信息，但是我們近年的肺腫瘤粒子植入工作中也發現，對于中心性肺癌伴發阻塞性肺不張的患者，常規的CT平掃和強化往往不能夠從不張的肺組織內準確地勾畫出腫塊的邊緣，有的只能憑經驗標定腫塊的范圍。放射性粒子植入治療的實施是以CT為基礎的，而CT在勾畫靶區時所提供的信息往往不能滿足其臨床要求[1]。因此對這種類型的腫瘤靶區定位，我們利用PET-CT掃描進行了初步探討，2006年5月～2009年12月，我們對26例NSCLC患者進行PET-CT檢查，現將結果報告如下。

1 材料和方法

1.1 臨床資料

26例患者中，男16例，女 10例；年齡 46～83歲，中位61.2歲。均取得病理學或細胞學診斷，鱗癌16例，腺癌8例，腺鱗癌2例。Ⅱ期5例，Ⅲa期11例，Ⅲb期15例。入組標準：擬行放射性粒子植入治療的NSCLC患者；有CT及PET-CT可見病灶；經細胞學或病理學證實。本研究中的外放邊界、處方劑量、射野設計等參數只為研究所用。

CT檢查出現合并肺不張，強化位置顯示不清，根據臨床經驗勾畫靶區，輸入TPS，PET-CT掃描：利用 PET-CT圖像，并將圖像傳輸至TPS工作站進行術前計劃。

1.2 TPS計劃的制定與實施

以病灶處 最大標準攝取值 （ 為100.0%，選取45.0%水平定為腫瘤邊界。分別在橫斷CT、PET-CT圖像上勾畫靶區。

1.3 植入計劃系統

參照1997年WHO肺癌分期標準，對26例患者分別進行CT分期和PET-CT分期，然后分別將CT圖像和PET-CT融合圖像輸入TPS對病灶進行三維重建，計算植入通道、粒子數和放射劑量并在TPS下模擬布源，生成劑量體積值方圖 （Dose volume histogram，DVH）。

1.4 統計學分析

分別選擇CT和PET-CT檢查GTV的體積（VGTV）、植入粒子數、進行配對t檢驗，評價兩種計劃的優劣。

2 結果

26例患者中，PET-CT檢查后TNM分期改變者14例，達46.15%，其中分期升高4例，下降8例。有2例發現遠處轉移。

兩組在VGTV之間的差異有統計學意義 （P<0.01），根據單純CT圖像勾畫者大于根據PET-CT圖像勾畫者；兩組植入前計劃植入粒子數差異有統計學意義（P<0.01）（表 1）。

表1 兩種粒子植入計劃參數的比較

本組GTV PET-CT

3 討論

PET作為一種先進的功能影像技術，已越來越廣泛地用于惡性腫瘤的診斷，并指導治療計劃的制定，其功能信息與CT解剖信息融合后，敏感性和準確性大大提高。同機融合的PET-CT通過靶區大小而影響NSCLC放射性粒子植入計劃的制定與實施[2]。

由于放射性粒子腫瘤內植入的劑量學分布較外放療的劑量學分布更復雜，因此外放療的計劃系統不能應用于放射性粒子腫瘤內植入治療。需要腫瘤放射性粒子植入計算機三維TPS來完成。TPS的數據來源取決于影像學檢查中腫瘤靶區的精確定位，影像學反映出的腫瘤大小、形態，以及確切的邊緣等腫塊信息，將直接影響手術中植入粒子數量。本組資料結果顯示PET-CT尋找腫瘤合并肺不張內占位性病變具有較大價值。PET-CT對放射性粒子植入計劃中臨床靶區（Clinical target volume，CTV）和計劃確定的影響：腫瘤靶體積（GTV）需外放一定邊界作為亞臨床病灶和不確定因素影響靶區位置的補償，即CTV和PTV。就原發病灶而言，一般以CT-GTV為準外放邊界。但阻塞性肺炎在PET中會呈假陽性表現，可將與原發灶相鄰的PET陽性的阻塞性肺炎區包括在CTV內。PET診斷NSCLC淋巴結的假陰性率為5%～10%，而假陽性率高達39%[3]。

目前NSCLC125I放射性粒子植入治療效果有了很大提高，但局部未控仍然是患者死亡的主要原因。提升局部病灶的照射劑量，無疑能提高療效。放射性粒子植入治療的靶區適形性好，對周圍正常組織損傷小，有利于劑量的進一步提升。Nesde等[4]對18項臨床研究中的661例NSCLC患者的情況進行總結，發現PET與CT的視覺融合、軟件融合和硬件融合均顯著改變了CT勾畫靶區，引起靶區變化的主要原因是PET-CT對陽性縱隔淋巴結的識別以及對腫瘤與肺不張的區分。事實上，無論靶區增大還是減小，都會對局控率產生明顯影響。靶區增大將減少病理組織的漏照，靶區減小則可通過控制正常組織損傷而提高照射劑量。

Vanuytsel等[5]在研究中發現，PET-CT與CT相比，PTV 縮小了 29%±18%（P=0.002）。 vail Der Wel等[6]的研究發現，21例分期為N2-N3M0期的NSCLC患者，GTV 由 CT勾畫的 （13.7±3.8）cm3減為 PETCT 勾畫的（9.9±4.0）cm3（P=0.011）。 本組資料 PETCT組GTV較CT組GTV體積減少12.17%，植入粒子數減少11.28%，P<0.005。主要是由于本組中有5例（19.2%）患者合并肺不張及阻塞性肺炎，在勾畫靶區時，因二者之間的差別較大所引起。這說明在勾畫NSCLC靶區時，對于合并肺不張、阻塞性肺炎者，應盡量行PET-CT檢查，根據PET-CT檢查結果勾畫靶區，其可靠性及臨床意義更大。

肺不張、胸膜粘連或阻塞性肺炎的存在，是導致靶區勾畫差異的主要原因，若把正常組織包括在GTV內，則易引起放射損傷。正確的做法應是盡量鑒別腫瘤與肺不張組織，單獨勾畫腫瘤組織為GTV。PET-CT融合掃描技術最突出的特點是在精細的解剖層面上顯示局部的組織功能，PET所顯示的腫瘤活性區，可以指導放療射野及劑量分布的設計，提高放療效果。PET-CT能準確提供原發灶、區域轉移淋巴結及遠處轉移灶的解剖和功能信息，極大提高了診斷的準確性、敏感性和特異性[7]。

由此可見，以PET-CT為基礎制定的NSCLC放射性粒子植入計劃與CT相比，相對優化了計劃靶區體積參數，減少了放射性粒子植入數，更具有經濟價值。

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