短暫性腦缺血發作后短期進展為腦梗死的風險分析

劉宏順，張春良，顧瑩輝

（保定市第二醫院神經內科，河北 保定 071051）

短暫性腦缺血發作（TIA）是缺血性腦血管病的一個常見類型，部分患者在TIA發生后的短期內可進展為腦梗死，因此TIA應該視為神經科急癥，是腦梗死預防的關鍵時期。本研究通過對68例TIA患者的臨床資料進行回顧性分析，來探討TIA患者發生腦梗死的危險因素，以便對TIA患者進行分層評價和處理。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

連續選取2010年7～12月在保定市第二醫院神經內科病房住院的68例TIA患者。TIA診斷符合以下標準：①突然發生的神經功能缺損，癥狀和體征在24小時內完全消失；②頭CT和/或MRI檢查證實無出血、占位及可以解釋癥狀的定位責任病灶[1]。腦梗死的診斷符合第四屆腦血管病學術會議通過的診斷標準[1]，所有進展為腦梗死的患者臨床體征與頭顱CT/MRI相符，并均為新發的腦梗死灶，以病程第2天和第7天為終點事件觀察時間點。其中男46例，女22例，年齡17～85 歲，平均（59.15±14.05）歲。

TIA發作時的主要臨床表現：單側肢體無力的43例，構音障礙或失語20例，頭暈13例，純偏身感覺障礙10例，復視2例，視物模糊2例，意識障礙2例。伴有腦卒中史的3例，高血壓病40例，糖尿病6例。頸內動脈系統53例，椎基底動脈系統12例，頸內－椎基底動脈系統3例。其中行支架植入術2例（圖1），其余患者給予藥物治療，住院天數為2～33天。

本組68例TIA患者，TIA后37例（61.7%）患者于7天內發生腦梗死，其中24例（40%）發生于2天內，TIA最長持續時間≥60min 5 例（8.3%），10～59min 24 例（40%），＜10min 39例（65%），其中 46例完成了 MRA 檢查，39例（84.8%）有顱內動脈病變，其中6例進一步經DSA檢查證實，TIA后2天內有顱內動脈病變的患者中20例 （51.3%）發生腦梗死，TIA后7天內有顱內動脈病變的患者中29例（74.4%）發生腦梗死。

1.2 觀察方法

由神經科醫生詳細地詢問患者TIA的持續時間、TIA的發作次數、TIA的臨床癥狀等，對于多次發作的患者以最長一次發作時間給予ABCD2評分。同時入院后檢測血壓、血糖、頭顱CT或MRI，并查血尿便常規、生化全項、凝血常規等化驗檢查。

1.3 “ABCD2”評分法

應用Johnston等[2]提出的預測TIA患者腦梗死發生率的評分系統，具體包括：①年齡≥60歲=1分；②血壓：收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg=1分；③臨床特點：單側無力=2分，語言障礙不伴無力=1分，其他癥狀=0分；④癥狀持續時間：≥60分鐘=2分，10～59分鐘=1分，＜10分鐘=0分；⑤糖尿病＝1分。

1.4 MRI

圖1 女，43歲，發作性右側肢體無力2天，每次1～2分鐘，發作2次，ABCD2評分＝3分，查頭顱MRI未見異常 （圖1a,1b)；MRA檢查顯示左大腦中動脈M1段狹窄顯著（圖1c）；DSA檢查顯示左大腦中動脈M1段狹窄，遠端血流減少 （圖1d）；DSA血管重建顯示左大腦中動脈M1段狹窄（圖 1e）；行支架置入擴張術后DSA示血流改善（圖1f）。Figure 1. Magnetic resonance imaging(MRI),magnetic resonance angiography(MRA)and digital substraction angiography(DSA)obtained in a 43-year-old woman with two subsequent episodes of right weakness 2 days after onset of symptoms.Duration of the longest attack was 2 min (Figure 1a ～1e).“ABCD2” score=3.Follow up DSA after stenting angioplasty at 4d showed the increase of middle cerebral artery(MCA)blood(Figure 1f).Figure 1a～1e:MRI did not shown abnormal.Figure 1c:MRA displayed the left middle cerebral artery M1 branch stenosis.Figure 1d:DSA identified the left middle cerebral artery M1 branch stenosis and the decrease of distal end blood.Figure 1e:Blood vessel recondition of DSA revealed the left middle cerebral artery M1 branch stenosis.Figure 1f:DSA showed the increase of MCA branch blood after stenting angioplasty.

MRI掃 描 采 用 1.5-T MRI設 備 （SignaEXCITEHD；GEMedicalSystems），包括矢狀T1-FLAIR，軸位TI-FLAIR，T2-FLAIR，T2-FSE。磁共振血管成像（MRA）采用三維時間飛躍技術（3D-TOF）檢測顱內血管，包括頸內動脈、大腦中動脈、大腦前動脈、椎動脈、基底動脈和大腦后動脈。根據管腔直徑減小和信號丟失將狹窄的程度分為正常～輕度（＜50%）、中度狹窄（50%～70%）、嚴重～閉塞（＞75%或信號完全丟失）[3]，中度或中度以上狹窄即認為有顱內動脈病變。

1.5 統計方法

應用SPSS10.0統計軟件進行數據處理，采用均數±標準差（x±s）表示計量資料；采用χ2檢驗分析計數資料；直線回歸分析ABCD2評分與TIA患者短期預后的關系。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 ABCD2評分與再發腦梗死的關系

按照ABCD2評分法分析本組患者結果：年齡17～85歲，平均（59.15±14.05）歲，其中超過60歲的37例。血壓情況：收縮壓≥140mmHg的33例，舒張壓≥90mmHg的26例，收縮壓和舒張壓同時超過標準21例。臨床表現：單側肢體無力的43例，語言障礙不伴無力20例，頭暈13例，純偏身感覺障礙10例，復視2例，視物模糊2例，意識障礙2例。TIA最長持續時間≥60min5例，10～59min24例，＜10min39例。糖尿病6例。

得分情況：7分 1例，6分 5例，5分18例，4分15例，3分 13例，2分 12例，1分 3例，0分 1例。TIA后 37例（61.7%）患者于7天內發生腦梗死，其中24例（40%）發生于2天內；在這37例患者中7分的1例（在相應得分患者中為100%），6分的 4例 （80%），5分的 14例 （77.8%），4分的 10例（66.7%），3分的 5例（38.5%），2分的 3例（25%），無 1分，0分病例。

進行直線回歸分析發現，ABCD2評分與TIA后2d和7d腦梗死發生率之間有直線相關關系，ABCD2評分越高，腦梗死的發生率越高（P＜0.001）；根據ABCD2評分結果把患者分為 1級（≤3分）、2級（4～5分）、3級（≥6分），三級之間 2d 和7d TIA患者腦梗死發生率比較差異有統計學意義 （P＜0.05，表 1）。

表1 TIA患者不同ABCD2評分值腦梗死發生率的比較

直線回歸分析（2d）回歸系數（B）=15.0774，r=0.9675，F=87.85，P＜0.0001；（7d） 回歸系數 （B）=15.3167，r=0.9833，F=175.03，P＜0.0001。

2.2 顱內動脈病變與再發腦梗死的關系

本組68例TIA患者中46例完成了MRA檢查，39例（84.8%）有顱內動脈病變，其中6例進一步經DSA檢查證實。TIA發作后2d內有顱內動脈病變的患者中20例（51.3%）發生腦梗死，無顱內動脈病變的患者未發生腦梗死。TIA發作后7d內有顱內動脈病變的患者中29例（74.4%）發生腦梗死，無顱內動脈病變的患者1例（14.3%）發生腦梗死。有顱內動脈病變的TIA患者2d和7d腦梗死的發生率比無顱內動脈病變的患者明顯增高，差異有統計學意義（P＜0.01，表 2）。

表2 TIA患者不同顱內動脈成像腦梗死發生率的比較

2.3 TIA患者腦梗死組與非腦梗死組危險因素比較

按照年齡、入院時血壓≥140/90mmHg、高血壓史、臨床癥狀、癥狀持續時間、糖尿病、顱內動脈病變，把符合以上條件的TIA患者分別分為腦梗死組和非腦梗死組進行比較，在年齡≥60歲、血壓≥140/90mmHg、癥狀持續時間≥10min、高血壓史、顱內動脈病變的患者中腦梗死的發生率明顯增高（P＜0.05），而在單肢無力、語言障礙不伴無力、癥狀持續時間＜10min、糖尿病的患者中腦梗死的發生率無明顯增高（P＞0.05，表 3）。

表3 腦梗死組與非腦梗死組危險因素比較

3 討論

TIA是公認的缺血性卒中最重要的獨立危險因素，近期頻繁發作的TIA是腦梗死的特級警報，文獻報道TIA后7d內腦梗死的發生率可達8%～10.5%[4]，90天內腦梗死發生率達10.5%～14.6%，其中一半發生在2d內[2]。本研究組的68例患者，TIA后2d內腦梗死的發生率為40%，TIA后7d內腦梗死的發生率為61.7%，與國外文獻報道比較發生率明顯增高。其原因一方面可能與我們以住院患者為研究對象，病情相對較重，癥狀輕的患者未到醫院就診或住院治療有關；另一方面部分患者先就診于門診或急診，致使早其評估和治療時間延長。這說明TIA患者的腦血管病變并不穩定，有較高的復發和近期卒中風險，早期對TIA患者進行危險分層評估是十分重要的。

TIA是神經內科的急診，臨床快速對TIA患者進行危險分層并積極進行干預治療來防治腦梗死的發生至關重要。許多學者正在尋找TIA后繼發卒中的危險因素，Rothwell等[4]根據臨床癥狀提出了“ABCD”評分法可有效發現TIA后的腦梗死患者，在一項基于人群的隊列研究中發現，評分為5分的患者腦梗死的發生率為12.8%，評分為6分的患者為31.4%，而評分<5分的患者腦梗死發生率僅為0.14%。Johnston等[2]結合“ABCD”評分法，增加了糖尿病＝1分，整合出一種預測TIA后2天內發生腦梗死風險的新評分系統-“ABCD2”，依照改良評分系統研究顯示，高危（6～7分）、中危（4～5分）和低危（0～3分）的患者在TIA后2d內腦梗死的發生率分別為8.1%、4.1%和1.0%。本研究中我們按照“ABCD2”評分法分析患者，結果顯示評分≥6分的患者2d腦梗死發生率為83.3%，評分≤3分的TIA患者腦梗死發生率為10.3%，腦梗死率明顯高于文獻。研究結果不同，可能一方面與采取的治療方法有關，本組患者只有2例接受了血管內支架植入術；另一方面與非專科醫生對TIA的認識有關，產生的重視程度不同。本研究結果顯示TIA患者ABCD2評分值越高，短期內進展為腦梗死的概率相對越高，反之，評分值越低，腦梗死發生的風險就相對較低，本研究結果還顯示ABCD2評分與TIA后2d和7d腦梗死發生之間有直線相關關系，隨著ABCD2評分的增高腦梗死的發生率也隨之增高。因此認識ABCD2評分不僅有助于指導臨床專科醫生的合理做出治療決策，也有助于提高非專科醫生和患者對TIA的認識，以便積極的評估和治療。

TIA發病機制至今尚未完全明確。目前主要有以下幾種學說[5-6]：微栓子學說、血流動力學改變學說、炎癥學說、盜血綜合癥學說等。多數學者認為微栓塞或血栓栓塞是TIA發生的主要機制，目前對顱內外動脈狹窄和動脈粥樣斑塊脫落導致TIA發作甚至腦梗死更為關注。血管輕度狹窄對腦供血影響較小，當狹窄≥50%甚至70%以上，則會影響血流動力學，導致低灌注性TIA的發生[6-7]。本組病例的研究顯示，顱內動脈狹窄≥50%的患者2d和7d發生腦梗死的風險增高 （P＜0.01），這與文獻報道一致。

TIA后短期發生腦梗死的危險因素到目前為至也尚未完全明確。有文獻研究報道TIA發作次數3次以上，高血壓病史是其獨立的危險因素[5]。還有文獻報道其它影響TIA短期預后的危險因素包括影像學發現缺血性病灶、顱內大動脈閉塞、腦血管病家族史、心源性栓子[7-9]。本組病例研究顯示在年齡≥60歲、血壓≥140/90mmHg、癥狀持續時間≥10min、高血壓史、顱內動脈病變的患者中腦梗死的發生率明顯增高（P＜0.05）。因此，單純的單肢體無力、語言障礙、糖尿病均很難預測腦梗死的發生，而結合年齡、血壓、癥狀持續時間及顱內動脈影像學檢查才有可能做出綜合判斷。我們根據本研究的結果認為，對所有的TIA患者可先行ABCD2評分，高危患者進一步行頸動脈血管超聲、MRI、DWI、MRA檢查，以確定病因及后續治療措施。

TIA后有效防治腦梗死的措施包括阿司匹林，必要時可聯合氯吡格雷治療[10]。頻繁發作的TIA患者和房顫患者需加用抗凝治療，有條件的可行DSA造影，血管狹窄嚴重的可進一步行支架植入術。本研究雖病例數有限，但可以初步的認為：ABCD2評分法有一定的臨床價值及預測性，可作為一種臨床預測TIA患者2d和7d腦梗死發生的簡單評估方法，但要大樣本研究進一步證實。ABCD2評分結合影像學表現能進一步提高預測的準確性。下一步需擴大病例數預測性研究ABCD2評分和影像學之間的內在聯系，以便能正確的預測TIA后短期腦梗死發生的風險。

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[10]European Stroke Organization(ECO)Executive Committee.Guidelines for Management of Ischemic Stroke and Transient Ischemic Attack 2008[J].Cerebrovasc Dis,2008,25(5):457-507.