自殺未遂者出院后再次出現自殺行為的6年隨訪☆

徐東張學立李獻云 王紹禮 楊甫德 梁紅 趙麗婷 李可進 曹孔敬許永臣

研究表明，自殺未遂者極易再次出現自殺行為甚至自殺死亡［1－3］。國外關于自殺未遂或蓄意自我傷害者(Deliberate Self-harm，DSH)再次自殺方面的研究較多，研究的樣本量大，追蹤時限長甚至超過十五年，如Owens等［2］報道976例蓄意服毒者十六年后疑為自殺死亡的占 3.5%［2］，而 Zahl等［3］對出院后五至二十年的11583例蓄意自我傷害案例的調查表明，重復自我傷害的占39%，也是自殺死亡的極高危人群。國內關于自殺未遂后的研究多見持續兩年內的前瞻性研究，報告再次自殺現象的同時，偏重分析影響自殺的影響因素等。國內調查表明，自殺未遂者一年后重復自殺未遂為8.6%［4］，兩年后再次出現自殺未遂為8.6%，自殺死亡為5.2%［5］。重復自殺未遂者沖動性較高，考慮自殺的時間長，生命質量低，慢性生活事件多，慢性心理壓力大，更多患有精神疾病等［6］。為了解國內自殺未遂者較長時間再次自殺發生情況及其相關影響因素，豐富自殺研究領域素材，我們對115例自殺未遂者進行連續六年的隨訪調查，現將結果報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 來自2003年1月15日至9月5日在山東鄆城人民醫院急診科救治的115例住院自殺未遂者。此期間該院收治的另外79例自殺者(40.7%)未能進入研究，58例是由于停留醫院時間太短來不及評估(73.4%)，14例自殺死亡(17.7%)，7例不住在本地(8.9%)。接受評估的115例自殺未遂者中男性37例(32.2%)，女性78例(67.8%)，年齡18～71歲，平均(35.2±14.0)歲，受教育年限0～14年，平均(5.0±3.3)年，服農鼠藥自殺85例，占73.9%;未接受評估的79例中男性29例(36.7%)，女性50例(63.3%)，年齡10～80歲，平均(35.3±17.7)歲，受教育年限0～12年，平均(5.0±3.8)年，服農鼠藥自殺 48例，占60.8%。接受評估組中服農鼠藥自殺比例高于未接受評估組(χ2=3.76，P ＜0.05)，兩組在年齡(t=0.07)、性別(χ2=0.43)、受教育年限(t=0.03)方面差異無統計學意義(P＞0.05)。提示所選樣本基本上可代表就診的多以服用農藥方式自殺的當地自殺未遂者群體。

115例自殺未遂者住院治療期間，經精神科醫生對被試進行精神狀況評估及結合既往病史，按中國精神障礙分類與診斷標準(第三版)(CCMD-3)初步判斷，36例(31.3%)患有精神疾病，其中，抑郁癥24例，躁郁癥1例，精神分裂癥6例，精神發育遲滯2例，性心理障礙及癔癥各1例，其它1例。

1.2方法住院期間研究人員調查被試的一般人口學特征、既往未遂史、有無困擾1年以上的軀體疾病或殘疾等情況，在其出院后18個月、3年、5年、6年時進行4次隨訪，了解其再次自殺的情況，包括自殺死亡、自殺未遂。115例患者中有58例在其出院后18個月內曾接受不多于6次的心理干預服務，主要是健康教育、心理狀況評估、提升自殺未遂者問題應對能力及充分利用社會支持資源等。

1.3 統計處理 采用SPSS15.0進行統計分析，計數資料采用χ2檢驗或精確χ2檢驗，計量資料采用t檢驗等，多因素分析采用二分變量Logistic回歸法(Enter)。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 出院后6年內自殺行為再現情況 115例自殺未遂者中，出院后6年內死亡7例，軀體疾病死亡2例，自殺死亡5例(4.3%)，其中3例為家屬報告自殺，2例為調查員通過死者家屬或周圍鄰居反應的信息判斷為自殺。6年內，再次出現自殺未遂16例(13.9%)。6年內出現自殺行為包括自殺死亡、自殺未遂累計21例(18.3%)。

21例患者出現22起自殺行為(自殺死亡與自殺未遂)，其中1例發生2次自殺未遂行為。自殺未遂者出院后再次自殺6年隨訪結果分布見表1。從數據看，自殺未遂后22起自殺行為中的15起出現在3年內，7起在后3年，再次出現自殺行為在自殺未遂后2至3年內居多，5年后有所提升。

2.2 再次出現自殺的影響因素分析 21例再次出現自殺與94例未出現自殺的比較，兩組在年齡(t=3.42)、有無精神疾病(χ2=11.20)、有無既往(入院前)自殺未遂史(χ2=24.18)方面的差異有統計學意義(P＜0.05)，在性別(χ2=0.18)、受教育年限(t=0.23)、困擾1年以上的軀體疾病或殘疾(χ2=3.32)方面的差異無統計學意義(P＞0.05)，見表2。以再次出現自殺與未出現自殺為因變量，年齡、精神疾病、既往自殺未遂史及疾病殘疾為自變量，建立Logistic回歸方程，結果只有既往自殺未遂史(P＜0.01，OR=10.21，β=2.32)進入回歸方程。

表1 115例自殺未遂者出院后再次自殺的6年隨訪結果

表2 再次出現自殺行為與未出現者相關影響因素比較

2.3 自殺未遂者再次出現自殺風險推論 累計115例自殺未遂者從入院治療到出院六年左右最后一次隨訪或死亡時的總天數，即該組人群實際隨訪或生存天數，并按每年365天除，計算出該組人群總的隨訪時間為723.55人年。以此推算6年內該組自殺未遂者群體年人均自殺死亡率為0.7%(5/723.55)，年人均自殺未遂率為2.2%(16/723.55)，自殺行為率為2.9%(21/723.55)。

3 討論

本研究表明，115例自殺未遂者六年內有4.35%未遂者自殺死亡，13.9%再次自殺未遂，未遂者再次發生自殺行為占18.3%。18.3%自殺未遂者6年內再次出現自殺行為與Tejedor等［7］的研究中10年內25%有重復自殺行為的結果相接近，4.35%自殺未遂者自殺死亡低于Nielsen等［8］對207例自殺未遂者5年隨訪中有11.6%的病人自殺死亡的報道。本研究結果亦明顯低于國內有關自殺未遂者出院后再自殺報道的結果［4－5］，這可能與樣本選擇、研究方法、隨訪時間長短有關，也可能與115例自殺未遂者中的58例曾于出院后18個月內接受過幾次心理干預服務有關。盡管如此，研究結果都表明自殺未遂者是自殺的高危人群。

本研究顯示，自殺未遂者出院后3年內尤其2至3年再次出現自殺行為較多。這與自殺未遂發生后頭幾年，自殺死亡和重新發生自殺行為的危險性最高的看法相符合［4－5］。然而，盡管如此，由于自殺未遂者再次自殺行為在不同時段均有分布，5、6年后再次出現自殺行為也有升高的趨勢，但準確了解自殺未遂后再次出現自殺行為的時間、規律需較長時間的隨訪。

有研究表明，再次自殺導致死亡者的年齡偏大［4］，有精神障礙自殺未遂者未有效治療導致他們成為再次發生自殺行為的高危人群［5］。本研究表明，自殺未遂者再次自殺與精神疾病、年齡關系明顯，這與上述研究相同。再次自殺行為者年齡偏大可能是初次自殺行為后隨著年齡增長，時間跨度長重復自殺現象機會增加導致的。而精神疾病一直是導致自殺、再次自殺的影響因素之一，自殺甚至是精神障礙的一種結果［9］。回歸分析顯示，僅既往自殺史進入回歸方程，提示再次自殺與患者既往自殺史有很大關系，并且是本研究所列年齡、精神疾病、既往自殺未遂史及疾病殘疾中唯一對再次自殺有獨立影響的因素，與再次自殺聯系更加緊密，這與有關研究的結論一致［6］。有既往自殺未遂史、患有精神疾病的自殺未遂者更易再次出現自殺行為。臨床工作中，面對自殺行為者，我們應仔細詢問或評估這些內容，有的放矢地加以關注與干預。

本研究表明，自殺未遂者群體年人均自殺死亡率為0.7%，年人均自殺未遂率為2.2%，自殺行為率為2.9%。國內每年有200萬自殺未遂者［10］，有人認為甚至達到500萬左右。以上述數據及結合我們的研究結果，粗算國內自殺未遂者中每年5.8萬至17.4萬再次出現自殺行為，其中4.4萬至13.2萬再次出現自殺未遂，1.4萬至4.2萬自殺死亡。這提示無論從研究還是服務角度，自殺未遂者都應成為關注的對象或群體。

本研究有如下局限性:①115例自殺未遂者中57例在出院18個月內曾接受不超過6次的隨訪心理干預服務，這無疑對病人有無自殺意念與自殺行為帶來影響。因此，本研究結果或數據有可能低于實際情況，為趨向保守或較低推論的數據;②沒有出現自殺行為的并非保證以后不出現自殺行為，故，再次出現與未出現的某些方面的比較也許存在樣本界限不明問題;③樣本量較少，代表性相對有限。

致謝:此課題為世界衛生組織自殺未遂多國干預項目(SUPRE-MISS)國內研究部分內容，得到世界衛生組織的資助。研究過程中得到課題參與單位領導、有關人員的支持與幫助;趙蘭花、寧靜、張婉玉、鄭風、張杰對資料進行了錄入，在此一并感謝。尤其感謝費立鵬博士對課題的引入。

［1］Chen VC，Tan HK，Chen CY，et al.Mortality and suicide after self-harm:community cohort study in Taiwan［J］.Br J of Psychiatry，2011，198(1):31 －36.

［2］Owens D，Wood C，Greenwood DC，et al.Mortality and suicide after non-fatal self-poisoning:16-year outcome study［J］.Br J of Psychiatry，2005，187(5):470 －475.

［3］Zahl DL and Hawton K.Repetition of deliberate self-harm and subsequent suicide risk:long term follow-up study of 11587 patients［J］.Br J of Psychiatry，2004，185(1):70 －75.

［4］劉連忠，肖水源.自殺未遂者的隨訪研究［J］.中國心理衛生雜志，2002，16(4):253－257.

［5］李芳健，何風生，崔樹偉，等.口服農藥自殺未遂者的隨訪［J］.中國行為醫學科學，2004，13(6):643，649.

［6］李獻云，徐東，費立鵬，等.綜合醫院診治的有無自殺行為既往史自殺未遂者特征的比較［J］.中華內科雜志，2003，42(12):861－864.

［7］Tejedor MC，Diaz A，Castillon JJ，et al.Attempted suicide:repetition and survival-finding of a follow-up study［J］.Acta Psychiatr scand，1999，100(3):205－211.

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［10］殷大奎.齊心協力、腳踏實地、全面推進新世紀精神衛生工作－全國第三次精神衛生工作會議報告［J］.中國心理衛生雜志，2002，16(1):4－8.