重癥肌無力危象的多因素分析(附252例報告)☆

陳斌 侯江濤楊曉軍 劉鳳斌

重癥肌無力(myasthenia gravis，MG)是一種主要累及神經－肌肉接頭(neuromuscular junction，NMJ)突觸后膜上乙酰膽堿受體(acetylcholine receptor，AChR)，主要是由乙酰膽堿受體抗體介導、細胞免疫依賴性、補體參與的自身免疫性疾病。而重癥肌無力危象是重癥肌無力的嚴重并發癥，發生率為15% ～20%，搶救不及時將危及生命［1－2］。我們對10年間于我院住院治療的重癥肌無力患者進行回顧性分析，對影響重癥肌無力危象發生的危險因素進行探討，從而為深入研究重癥肌無力危象的發生機理及診治提供依據。

1 對象與方法

1.1 臨床資料 一般資料:研究資料取自2000年1月至2011年2月間因重癥肌無力于廣州中醫藥大學第一附屬醫院的住院患者，選取Osserman臨床分型為II型(輕－中度全身型)的患者共252例為研究對象，其中男100例，女152例，平均發病年齡(36.5±15.8)歲。臨床資料的獲得采取查閱病例資料及電話隨訪的方式獲得(表1)。

1.2 診斷標準 根據典型的臨床癥狀、新斯的明試驗陽性、神經電生理顯示低頻重復刺激遞減，單纖維肌電圖有Jitter增寬甚至阻滯現象以及血清AchR抗體檢測等綜合分析，并除外其他疾病后診斷。排除標準:妊娠婦女、合并有慢性呼吸性肺疾病以及嚴重的臟器功能不全。

1.3 研究方法以觀察期間發生重癥肌無力危象為研究終點，研究重癥肌無力患者發生危象的危險因素。通過選取II型患者，排除了重要的混雜因素—臨床分型后，將性別，年齡，患病時間，激素治療、免疫抑制劑的應用、合并感染(肺炎及急性胃腸炎)、行胸腺切除術史、伴隨自身免疫病等因素作為自變量，分別采用單因素及多因素回歸分析的方法，分析重癥肌無力危象發生的相關危險因素。

1.4 統計學方法采用SPSS 13.0進行統計學分析。對于連續資料的比較采用t檢驗，對計數資料的比較采用卡方檢驗比較危象組及非危象組各因素之間差異;對各個變量對危象發生風險的估計采取單因素回歸分析，得出肌無力危象發生的單因素危險因素的結果，再對上述有統計學意義的危險因素進行多變量分析，統計學方法采用二分類的logistic回歸分析，所獲得的結果即為肌無力危象發生的獨立危險因素，檢驗水準α=0.05。

2 結果

在入選的252例患者中，共有108例患者發生危象(表1)。單因素回歸分析顯示，重癥肌無力危象與發病年齡、激素的使用、病程中合并感染及胸腺切除手術史有關;而與性別、病程、免疫抑制劑的使用及合并自身免疫性疾病等因素無關。進一步多因素分析后發現，上述危象相關因素仍與重癥肌無力患者發生危象有關。其中發病年齡與激素的使用為較弱的危險因素，其中發病年齡影響危象發生的OR值為0.98，而使用激素因素影響危象發生的OR值為2.12。合并感染為危象發生最為重要誘發因素，較未發生感染的患者發生危象的危險性增加10.16倍(95%CI=5.17－19.9)。胸腺切除術也為危象發生的重要的易感因素，有胸腺切除術史的患者發生肌無力危象的風險增加3.49倍(95%CI=1.86－6.55)。

3 討論

重癥肌無力危象是當重癥肌無力患者病情突然加重或治療不當，引起呼吸肌無力或麻痹而致嚴重呼吸困難，從而引起呼吸衰竭的一種嚴重并發癥。雖然治療手段有了長足的進步，可以采用大劑量激素、丙種球蛋白沖擊、血漿置換以及呼吸機輔助呼吸的方式來搶救肌無力危象，但十幾年來重癥肌無力危象的死亡率仍居高不下，總體死亡率約仍為4%左右［1－2］。因此，研究重癥肌無力危象的易感因素對于預防或減少危象的發生，改善患者的長期預后具有積極的意義。本研究以既往文獻報道的重癥肌無力危象的相關危險因素為研究對象，對上述因素行單因素及多因素Logistic分析。結果發現，發病年齡、激素使用、感染及胸腺切除與重癥肌無力危象的發生有關。

表1 重癥肌無力患者的一般資料

表2 重癥肌無力危象危險因素的單因素及多因素回歸分析結果

我們發現，在所有的入選的易患因素中，感染為重癥肌無力危象發生最重要的誘因，OR值為10.16。57.4%的肌無力危象患者存在感染，顯著高于未發生危象組(12.5%)。與國外報道一致，而國外報道的感染在重癥肌無力危象的誘因中所占比例更高(70%)［1，3］。重癥肌無力危象的多被兩種感染誘發，一種為肺炎［4］，發生肺內感染后，呼吸道分泌物增多，呼吸膜面積減少，另外患者原本存在的呼吸肌力下降加重呼吸困難的發生。另外一種為消化道的感染，引起腹瀉，造成電解質的丟失及營養吸收不良，加重肌無力，從而誘發危象。本組資料顯示，在肌無力危象組合并感染的患者中，以肺炎為主，占37%;消化道感染為20.4%，感染相關的肌無力危象多于一周內發生。

我們的結果顯示胸腺切除術是重癥肌無力為重癥肌無力危象的另一危險因素，OR值為3.49。胸腺切除術史的患者在危象組占55.6%，而未發生危象組僅為28.5%。這一結果與目前大多數文獻報道不同，多數文獻報道均支持早期胸腺切除術對改善預后有積極的意義［5－6］。有少部分研究與我們的結果一致，認為胸腺切除的獲益有限［7－8］，另外，不能忽視的是，我們的資料中，胸腺異常患者手術率達95%，胸腺切除術后發生危象的患者，僅有約21%患者術后1周內出現肌無力危象，約26%患者術后6個月內出現肌無力危象，而超過半數的患者(53%)術后6個月以上發生肌無力危象。上述數據說明，僅有部分患者肌無力危象的發生是在圍手術期內發生，而大多數的患者肌無力危象室在術后的康復期發生。因此，我們認為胸腺切除術增加危象可能與以下幾種因素有關:一部分患者是由于手術本身對機體的打擊而在圍手術期發生危象;另一部分患者可能由于切除了作為免疫器官的胸腺，機體免疫力下降，感染機會增加，從而增加危象的幾率。另外患有胸腺瘤或胸腺增生也可能本身與肌無力的發生存在一定相關性。進一步設計大樣本、前瞻性的對照研究有助于闡明胸腺手術與肌無力危象的關系。

本組資料還顯示，發病年齡及激素的使用與肌無力危象有關，但均影響力弱。其中發病年齡與肌無力呈負相關，即發病越早，越容易發生危象，但OR僅為0.98，提示該因素為危象的較弱危險因素。另外，激素的使用也與危象發生有關，進一步多因素分析顯示其OR值為2.12，提示激素的使用可能為增加肌無力危象發生的危險因素。同文獻報道相一致，我們認為，激素對危象的影響存在兩面性:一方面作為治療藥物，本身可以通過抑制炎性介質的產生，減少肌無力危象的發生;另一方面，由于其抑制免疫，又使患者易于感染，增加肌無力的發生［9］。另外有文獻報道，年齡與激素誘發性危象呈正相關［10］。從另一個角度支持我們的結論。

綜上所述，本研究顯示性別、免疫抑制劑的使用以及合并自身免疫性疾病與重癥肌無力危象的發生無關。本研究采用了回顧性方法，這主要是因為重癥肌無力發病率較低，需要較長時間的病例積累。另外，患者采用的其他治療措施對遠期療效所能產生的影響未能考慮在內。

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