急性腸梗阻的手術(shù)時機選擇

王鳳先

湖南省隆回縣人民醫(yī)院普外科 422000

急性腸梗阻(AO)是外科常見急腹癥之一,它發(fā)病急,病因多樣,征象復(fù)雜多變,處理較困難,對機體影響大、病死率高,因而作出準確判斷并選擇合適的時機行外科手術(shù)為治療的關(guān)鍵?，F(xiàn)本文通過回顧性分析我院2000年1月-2010年12月收治的168例腸梗阻患者資料,探討其臨床診斷與手術(shù)時機,為臨床處理提供合理參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入病例共168例,其中男98例,女70例。年齡 18～78歲,平均年齡(47.21±10.35)歲。其中嵌頓性腹外疝26例,腸粘連79例,腸腫瘤36例,腸套疊8例,腸扭轉(zhuǎn)7例,其他病例(糞石等)12例。

1.2 臨床表現(xiàn)及診斷 入院時168例患者中,出現(xiàn)腹脹157例,腹痛168例,嘔吐98例,肛門停止排氣126例。體格檢查有腹部膨隆134例,可見腸形65例,腸蠕動波54例,腸鳴音亢進87例,聞及氣過水聲85例;腸鳴音減弱或消失26例。腹部壓痛159例,反跳痛及腹肌緊張47例。168例中X光平片有氣液平面159例;其中87例患者行CT、B超檢查。

1.3 治療方法 其中純粹保守治療者為35例,治療措施主要是禁食、胃腸減壓、維持水電解質(zhì)平衡、營養(yǎng)支持、抗感染及鋇劑或中藥大承氣湯灌腸等。手術(shù)治療共133例,其中入院后早期手術(shù)組(發(fā)病24h之內(nèi))的51例,保守治療無效后(發(fā)病24～72h間)中轉(zhuǎn)開腹的49例,發(fā)病72h以后中轉(zhuǎn)開腹的33例(見表1)。手術(shù)方式:粘連松解術(shù),腸套疊復(fù)位術(shù),腸扭轉(zhuǎn)復(fù)位術(shù),小腸部分切除術(shù),疝內(nèi)容物回納及疝囊高位結(jié)扎術(shù),結(jié)腸腫瘤切除,腸造瘺術(shù)。

1.4 統(tǒng)計方法 采用SPSS16.0進行對4組患者的死亡率、腸管壞死例數(shù)、其他并發(fā)癥發(fā)生率、患者恢復(fù)時間有差異者進行兩兩比較。

2 結(jié)果

2.1 治療方法的統(tǒng)計 采取保守治療的主要是腸粘連病例,占保守治療總病例71.43%,有嵌頓性腹外疝及腫瘤者均未行保守治療。

2.2 手術(shù)時間的統(tǒng)計 26例嵌頓性腹外疝者中76.9%的病例手術(shù)時間在發(fā)病24h急診完成;腸粘連患者在發(fā)病72h之后行手術(shù)者26例,占腸粘連手術(shù)患者的48.15%。腸腫瘤者有66.67%在發(fā)病后24～72h手術(shù);腸套疊患者50%在24h內(nèi)急診手術(shù)。

2.3 死亡病例統(tǒng)計 見表2。總死亡率為5.36%。純粹保守治療者無死亡病例;在發(fā)病24h之內(nèi)手術(shù)者,死亡 2例;發(fā)病 24～72h手術(shù)者死亡 4例,發(fā)病72h之后手術(shù)者死亡3例。其中4例死于感染性休克,2例死于急性彌漫性腹膜炎;2例死于嚴重水電解質(zhì)酸堿失衡;1例死于MOD。

表1 病例治療分布情況(n)

2.4 腸壞死發(fā)生率 在發(fā)病24h之內(nèi)手術(shù)者,腸壞死1例;發(fā)病24～72h手術(shù)者,腸壞死5例;發(fā)病72h之后手術(shù)者,腸壞死3例,見表2。

表2 腸梗阻不同治療方法結(jié)果的比較〔n(%)〕

2.5 治愈病例恢復(fù)時間 保守治療恢復(fù)時間快,明顯早于手術(shù)治療各組;手術(shù)治療越晚,恢復(fù)時間更長,腸壞死和其他并發(fā)癥等各種風(fēng)險加大,見表3。

表3 腸梗阻死亡病例病因分布

3 討論

急性腸梗阻是外科常見病,據(jù)文獻報道[1],自50、60年代以來,腸梗阻以嵌頓性腹外疝為主,而腸粘連和腫瘤相對較少;70年代以后,腸粘連成為首要病因,腫瘤相對增多,嵌頓性腹外疝減少,而80、90年代,腫瘤性梗阻比例越來越大。回顧我院近10年來病例,與之大體相符。這可能與醫(yī)療水平的改善,腫瘤診斷技術(shù)的提高,腹部手術(shù)開展增多有關(guān)[2]。

急性腸梗阻的主要臨床表現(xiàn)為:腹痛、腹脹、嘔吐、停止排氣排便、腹部壓痛、腹肌緊張等,可伴有嚴重的病理、生理紊亂,如水電解質(zhì)紊亂,感染性休克及多臟器功能衰竭。X線、B超及CT檢查出現(xiàn)液平面,腫瘤嵌頓等改變,典型診斷一般不難。但準確做出治療決定仍是困擾臨床醫(yī)生的問題。由于手術(shù)治療時沒有一種有效的防止粘連的方法,術(shù)后還會發(fā)生新的粘連,甚至?xí)拐尺B面擴大,因此多數(shù)人主張先行非手術(shù)治療,如有腹膜炎或絞窄癥狀并且不能緩解時才采取手術(shù)的方法治療[3]。本研究顯示保守治療明顯縮短了恢復(fù)時間,也避免了手術(shù)引起的粘連、切口感染等一系列外科問題。

然而這種治療方法的弊端是一部分患者在非手術(shù)治療無效時,特別是腫瘤嵌頓或腹外疝嵌頓者,腸管已有明顯水腫、缺血最終需要進行腸切除。從本研究可看到,發(fā)病24h內(nèi)行手術(shù)者在腸壞死發(fā)生率明顯低于延后手術(shù)者,且恢復(fù)時間快于延后手術(shù)者。因此對于急性腸梗阻患者梗阻類型做出準確判斷,選擇合適的手術(shù)時機是降低并發(fā)癥和病死率的關(guān)鍵,手術(shù)應(yīng)盡量選擇在絞窄之前。近些年有學(xué)者認為目前腸梗阻的病死率仍高達5%～10%,并發(fā)絞窄時,病死率可上升至6.6%～20%[4],主張放寬手術(shù)適應(yīng)證,只要明確診斷為粘連性完全性腸梗阻,尤其是以往有發(fā)作史者,即使無絞窄等癥狀,也主張在癥狀發(fā)生后24h內(nèi)手術(shù)。這在很大程度上減輕了腸梗阻對全身的影響及局部腸管的損害,但會使部分不宜手術(shù)的患者行手術(shù)治療,增加了并發(fā)癥的發(fā)生率[5]。

筆者認為以下情況,須行手術(shù)治療或探查:(1)起病急、疼痛重、病情發(fā)展快,出現(xiàn)血壓下降、發(fā)熱、脈細弱、白細胞升高至15×109/L、中性粒細胞0.80以上等表現(xiàn)者。(2)有持續(xù)性伴陣發(fā)性加劇的腹痛,并伴有腹肌緊張等腹膜炎體征。(3)嘔吐物或排泄物為血性物者。(4)X線片提示孤立巨大的腸袢不隨時間而改變,或有液平面的同時伴“假腫瘤征”或“咖啡豆征”。(5)腹部穿刺抽出血性液體。(6)血磷升高,因為腸壞死3h后血磷將升高。此外,近來,用水溶性造影劑行消化道造影也被用作判斷是否應(yīng)早期手術(shù)的指標(biāo)之一。患者服用40ml水溶性造影劑,24h內(nèi)若造影劑不能進入結(jié)腸,則是粘連性腸梗阻手術(shù)的指征[6]。據(jù)大宗病例分析[7],非手術(shù)治療超過72h者,絕大多數(shù)患者仍然需手術(shù)解除梗阻。單純性機械性腸梗阻在短期(24～48h)保守治療無效時采用手術(shù)治療。對于保守治療有一定效果但病程較長的亞急性腸梗阻,其保守治療時間控制在 1周內(nèi)[8]。此外,對老年人、小兒腸梗阻手術(shù)指征應(yīng)放寬,不應(yīng)過分強調(diào)典型癥狀,以免錯過最佳手術(shù)時機。

本研究腸梗阻死亡率為5.35%,與文獻報道相符。分析死亡原因,主要為感染性休克、彌漫性腹膜炎、嚴重電解質(zhì)酸堿失衡等,因而在臨床中要重視急診病例的液體療法,合理使用抗生素,糾正酸堿失衡及電解質(zhì)失衡。

[1] 童創(chuàng),李先海.成人急性腸梗阻病因分析及手術(shù)時機探討〔J〕.安徽醫(yī)學(xué),2007,28(1):26-27.

[2] 丁雄,劉長慶,高根武,等.20年來我院成人急性腸梗阻發(fā)病情況的分析〔J〕.重慶醫(yī)學(xué),2002,31(11):1081-1082.

[3] 趙正謙.急性腸梗阻的手術(shù)治療〔J〕.中國實用醫(yī)藥,2008,3(33):62-63.

[4] 王蘭輝,田彥玲,呂曉燕,等.109例絞窄性腸梗阻臨床診斷與治療〔J〕.承德醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2003,20(2):108-109.

[5] 黎介壽.改善粘連性小腸梗阻手術(shù)的質(zhì)量〔J〕.中國實用外科雜志,2000,20(8):450-452.

[6] 龍亞新,安琳.168例腸梗阻的臨床診斷與手術(shù)時機選擇〔J〕.現(xiàn)代診斷與治療,2003,14(1):41-42.

[7] 王磊.急性非絞窄性腸梗阻的手術(shù)時機探討〔J〕.中外醫(yī)療,2009,18:55.

[8] 畢旭東,趙晶,黎輝,等.急性腸梗阻的手術(shù)時機探討(附 385例臨床治療分析)〔J〕.中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2006,16(24):3742-3745.