微量丙酸氟替卡松吸入治療小兒毛細支氣管炎的效果觀察

王 琦，孫麗娟，姜曉華，張冬華

選取筆者所在科2006-06～2009-12采用微量激素丙酸氟替卡松噴吸入干預治療毛細支氣管炎患者共27例，與同期30例未行激素治療者作對照，比較兩組患者治愈后喘息發作次數、累積住院天數及哮喘發生率等方面的變化，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 兩組均為筆者所在科住院，符合毛細支氣管炎診斷標準[1]、堅持復診、規律治療、均為初次發病的資料完整患者。27例作為激素組，其中男17例，女10例；年齡<6個月24例，6～12個月2例，>12個月1例，平均（5.98±3.17）個月；病程（5.27±3.28）d。 對照組30例，男19例，女11例；年齡<6個月21例，6～12個月 7例，>12個月2例，平均（6.15±4.02）個月；病程（4.99±2.94）d。 兩組患者在性別比、年齡、初次發病病程等方面均無明顯差異。

1.2 方法 兩組患者一經確診，即開始給予常規抗感染（頭孢呋辛鈉、頭孢曲松鈉、門冬阿奇霉素、阿昔洛韋、更昔洛韋）、氧療、特異性抗炎（氫化可的松琥珀酸鈉）、止咳化痰（易坦靜、小兒肺熱咳喘口服液）等治療，喘息緩解（咳嗽基本消失，喘息消失、肺部羅音完全消散）后激素組加用輔舒酮（丙酸氟替卡松）125～250 μg/次，輔以嬰幼兒儲霧罐吸入治療2次/d，每月復診據情減量，療程共12個月，對照組后續無任何治療。觀察中喘息發作≥3次者診斷為嬰幼兒哮喘；兩組患者分別在病后3、6、12個月觀察喘息發作的次數、累積住院天數及哮喘發生率等。

1.3 不良反應 激素組27例患者治療中有3例發生鵝口瘡、2例出現聲音嘶啞癥狀，指導正確的吸入方法，局部加用制霉菌素涂擦口腔及吸藥后溫開水漱口等措施，不良反應相繼消失。

2 結 果

激素組患者在病后3、6、12個月喘息發作次數明顯少于對照組，再喘息后住院天數明顯短于對照組，哮喘發生率對照組明顯高于激素組。見表1。

3 討 論

3.1 毛細支氣管炎與哮喘的關系 毛細支氣管炎又稱喘憋性肺炎，多見于1～6個月的小嬰兒，病原體主要有呼吸道合胞病毒、副流感病毒、鼻病毒、人類偏肺病毒、腺病毒及肺炎支原體等。病變主要侵犯直徑75～300 μm的毛細支氣管，表現為上皮細胞壞死和周圍淋巴細胞浸潤、黏膜下充血、水腫和腺體增生、黏液分泌增多，病變會造成毛細支氣管腔狹窄甚至堵塞，導致肺氣腫和肺不張。炎癥還可波及肺泡、肺泡壁及肺間質，出現通氣和換氣功能障礙，臨床以喘憋、三凹征、氣促為主要特點。現代研究發現毛細支氣管炎患者不僅存在著THI/TH2免疫應答的失衡，而且病毒感染后可導致趨化因子分泌增加，如RANTES和巨噬細胞炎癥蛋白-Ia（MIP-1a）、IL-8等增加，這些趨化因子在哮喘的發病中亦起了重要作用[2]，支氣管哮喘是遺傳因素與環境因素相互作用下，以THI/TH2細胞比例和功能的失衡為主要的免疫異常，以慢性氣道炎癥和氣道重塑為基本病理生理改變的綜合征[3，4]，說明兩者有共同的發病機制。流行病學資料顯示家族中有過敏性或哮喘史的患者感染RSV毛細支氣管炎后其5年的哮喘發病率為54%[5]。Sigurs等[6，7]研究發現，嬰兒期有毛細支氣管炎的3～7歲兒童喘息的發病率為23%～30%，而正常人群只有1%～3%，毛細支氣管炎喘息累積出現率高達68%，認為毛細支氣管炎可能是支氣管哮喘的首發征象。本文結果顯示毛細支氣管炎后未行激素吸入治療的患者哮喘發病率高達43.3%，雖較臨床報道偏低，但與對照組比較有明顯差異。

表1 兩組患者喘息發作次數、平均住院天數及哮喘發生率比較

3.2 喘息多次發作對患者肺功能的影響 毛細支氣管炎患者在急性期常存在不同程度的氣道高反應性和肺功能損害，主要表現為小氣道阻力增加、阻塞性通氣功能障礙，而且月齡越小的毛細支氣管炎患者，小氣道阻塞越嚴重[8]。葉佩等[9]研究表明毛細支氣管炎患者發病期間呼吸頻率比健康兒童明顯增快，潮氣量明顯下降，在潮氣呼吸中，呼吸道阻塞的程度較正常兒童低或明顯降低，但即使經過治療其呼吸道阻塞情況仍較健康對照組低，提示毛細支氣管炎患者即使在恢復期，其肺功能亦有下降，而且肺功能參數的變化與支氣管哮喘的肺功能參數變化有很大的相似之處[10]，從而推測對于具有明顯特異質傾向的毛細支氣管炎患者，從首次出現喘息癥狀到以后形成典型的支氣管哮喘，其呼吸道經歷了一個慢性變應性炎性反應和呼吸道高反應性的形成過程，隨著喘息多次發作，可導致肺過度膨脹、彈性回縮力差，直接后果就是肺功能明顯下降。本文中對照組患者隨著觀察時間的延長，其喘息發作頻次明顯增多，住院天數增加，亦間接反應患者肺功能不同程度的下降。而且喘息反復發作對患者及其家長的精神負擔及經濟負擔都很大。

3.3 長期微量激素吸入對患者的影響 雖然美國兒科學會的診治指南中不推薦使用糖皮質激素治療毛細支氣管炎[5]，但目前大多數研究表明長期吸入中小劑量糖皮質激素對哮喘兒童的骨代謝、下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPAA）、生長素和性激素的影響均無顯著影響[12]。而且大樣本研究結果顯示短期使用標準劑量的吸入性糖皮質激素對兒童的生長發育會產生一定的影響[3]，但從長期來看，安全性較高，這一結論與大規模的ATART實驗一致[4]，本文結果亦表明患者在激素治療過程中只出現局部不良反應，給予對癥處理后短期內即能消失，在此基礎上，早期微量激素噴吸入治療可以預防氣道不可逆損傷，越早使用可越早控制和預防由于氣道慢性炎癥造成的氣道損傷，一旦延誤，再予高劑量糖皮質激素治療，也不能將已形成的氣道損傷恢復到正常的水平。而且研究表明，毛細支氣管炎后給予普米克或布地奈德氣霧劑治療2個月，患者再發喘息率及再住院率明顯減少，肺功能明顯改善[10，11]，說明微量激素可以阻止這個過程的形成，減緩患者肺功能下降的速度。基于此，說明長期微量激素對毛細支患者無明顯不良反應，有較好的理論及臨床基礎。

綜上所述，毛細支氣管炎與支氣管哮喘發病有一定的相關性，有相同的發病機理，有共同的免疫學機制，為避免毛細支氣管炎患者最終發展為哮喘，造成氣道更嚴重的損傷，在毛細支氣管炎早期即開始規律的激素噴吸入治療，可一定程度上減少喘息再發作次數，延防哮喘發生，提高患者生命質量。本文結果顯示輔舒酮長期吸入治療在預防喘息再發及防止哮喘發生方面有一定的優越性，而且操作方法簡單、實用性強、家長易于掌握、可堅持長期用藥，值得臨床推廣使用。

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