小兒斷指再植手術(shù)神經(jīng)刺激儀定位臂叢神經(jīng)阻滯的麻醉效果

曲彥亮，馮 鵬，王德明，張?jiān)?/p>

小兒的斷指再植手術(shù)精細(xì)，所需時(shí)間長，由于小兒不易配合，一般需在基礎(chǔ)麻醉或者靜脈全身麻醉下進(jìn)行，而復(fù)合臂叢神經(jīng)阻滯，不但能減少術(shù)中的靜脈用藥，而且可降低麻醉深度，使術(shù)后麻醉蘇醒快且平穩(wěn)，減少了術(shù)后并發(fā)癥。傳統(tǒng)的腋路臂叢神經(jīng)阻滯由于小兒不易配合和表達(dá)，只能以解剖標(biāo)記和針頭搏動(dòng)來判斷麻醉操作的準(zhǔn)確性，很難獲得滿意麻醉效果，易造成基礎(chǔ)麻醉深度增加和呼吸循環(huán)系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)增加，且手術(shù)中基礎(chǔ)麻醉下的疼痛刺激形成的無意識肢動(dòng)致使手術(shù)難度增加，手術(shù)時(shí)間延長。筆者所在醫(yī)院從2005年以來，在外周神經(jīng)刺激儀的定位下，對實(shí)施斷指再植手術(shù)的小兒使用外周神經(jīng)刺激儀行腋路神經(jīng)阻滯麻醉，并與傳統(tǒng)的方法進(jìn)行比較，分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 小兒斷指再植患者50例，其中男28例，女22例；年齡1～6歲，ASA分級1～2級。 將50例患者均等分為兩組各25例。術(shù)前30 min肌肉注射地西泮0.2 mg/kg和阿托品0.02 mg/kg，誘導(dǎo)基礎(chǔ)麻醉用氯胺酮6～8 mg/kg，肌肉注射，術(shù)中持續(xù)靜脈泵注異丙酚（靜安）4～10 mg/kg。Ⅰ組在神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下進(jìn)行腋路兩點(diǎn)法臂叢神經(jīng)阻滯，Ⅱ組采用傳統(tǒng)腋路兩點(diǎn)法臂叢神經(jīng)阻滯。局麻藥物使用0.375%羅哌卡因 （耐樂品0.75%），劑量按3 mg/kg給藥。

1.2 麻醉方法 患者經(jīng)氯胺酮肌肉注射誘導(dǎo)后，入手術(shù)室，常規(guī)低流量吸氧，監(jiān)測血壓，心率，脈搏，血氧飽和度。患者取仰臥位，肩部墊高，頭偏向健側(cè)。

Ⅰ組患者上肢外展90°，肘關(guān)節(jié)于屈曲位。使用神經(jīng)刺激儀，將正極通過一個(gè)電極與患者皮膚相連，負(fù)極與高度絕緣的穿刺針連接。將刺激儀頻率設(shè)為1 Hz，脈沖時(shí)間為0.1 ms。分別于腋動(dòng)脈兩側(cè)進(jìn)針，初始電流設(shè)為0.5 mA，誘發(fā)出繞神經(jīng)或正中神經(jīng)，出現(xiàn)相應(yīng)肌顫后回抽無血液即可經(jīng)兩點(diǎn)注入總量局麻藥。

Ⅱ患者患肢上抬外旋呈90°，前臂屈曲，用食指在肱二頭肌與啄胸肌之間摸到腋動(dòng)脈并逐漸向頭部移動(dòng)，于腋窩最高點(diǎn)找到搏動(dòng)最明顯和最淺表處標(biāo)志，用6號針頭常規(guī)進(jìn)針，不必太深，與皮膚成15～30°，角度不宜過大，以免損傷血管，手感出現(xiàn)輕微的落空感或破膜感，針頭能隨動(dòng)脈而擺動(dòng)，則說明針頭已經(jīng)入臂叢鞘，經(jīng)回抽無血即可經(jīng)兩點(diǎn)注入總量局麻藥液。

1.3 觀察指標(biāo) 阻滯麻醉后，分別記錄麻醉持續(xù)時(shí)間（T1），鎮(zhèn)痛部位麻醉感覺完全消失時(shí)間（T2），術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生概率。

1.4 阻滯效果評價(jià) 阻滯完全：氯胺酮基礎(chǔ)麻醉下手術(shù)部位疼痛刺激不造成小兒體動(dòng)反應(yīng)，術(shù)中不需要輔助其它靜脈鎮(zhèn)痛藥物。阻滯不全：基礎(chǔ)麻醉下手術(shù)部位疼痛刺激造成小兒輕微體動(dòng)反應(yīng)，需追加鎮(zhèn)痛藥物。阻滯失敗：基礎(chǔ)麻醉下手術(shù)部位疼痛刺激小兒反應(yīng)強(qiáng)烈，體動(dòng)反應(yīng)使手術(shù)不能正常進(jìn)行，需持續(xù)追加鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物才能完成手術(shù)。

術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測患者的血壓，心率，氧飽和度，心電，及呼吸困難情況。術(shù)后隨訪，觀察鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間、完全消失時(shí)間及嘔吐、穿刺部位感染等并發(fā)癥。

2 結(jié) 果

2.1 神經(jīng)阻滯時(shí)間 在麻醉持續(xù)時(shí)間、消失時(shí)間兩組比較，有顯著性差異（P<0.05）。T1（200.91±24.28）vs（158.67±18.46）min；T2（320.00±15.12）vs（255.33±23.56）min。

2.2 麻醉效果 兩組神經(jīng)阻滯麻醉效果相比有顯著性差異（P<0.05，表1）。兩組患者均無局麻藥的不良反應(yīng)和相關(guān)并發(fā)癥。

表1 兩組神經(jīng)阻滯麻醉效果

3 討 論

基礎(chǔ)或靜脈麻醉復(fù)合臂叢神經(jīng)阻滯小兒斷指再植手術(shù)已經(jīng)廣泛用于臨床，在減少并發(fā)癥的同時(shí)可使患者術(shù)后快速蘇醒，減低麻醉風(fēng)險(xiǎn)[1]。基礎(chǔ)麻醉后的患者不易配合臂叢，對異感沒有表述能力，因而增加了臂叢麻醉的難度，進(jìn)而影響阻滯麻醉效果。傳統(tǒng)的臂叢阻滯方法主觀性強(qiáng)，對操作者的臨床操作技術(shù)要求比較高，成功率比較低，若反復(fù)定位穿刺還容易造成血管神經(jīng)損傷[2]。

周圍神經(jīng)刺激儀可以誘發(fā)單個(gè)神經(jīng)所支配的肌纖維收縮，產(chǎn)生相應(yīng)的肌肉運(yùn)動(dòng)，指導(dǎo)定位準(zhǔn)確，將臂叢阻滯麻醉的衡量指標(biāo)加以量化[3]。針尖距離神經(jīng)的距離在電流大小不變的情況下，可由肌肉的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度反映出來。操作簡單，初學(xué)者可由初始電流1.0 mA開始，接近神經(jīng)后誘發(fā)出運(yùn)動(dòng)，改為電流<0.5 mA[4]，繼續(xù)接近，再誘發(fā)明顯收縮后通過延長管注藥。熟練者可以初始0.4 mA，直接接近神經(jīng)，誘發(fā)運(yùn)動(dòng)后給藥。有了肌肉收縮這個(gè)客觀指標(biāo)，經(jīng)驗(yàn)麻醉變得有跡可循，大大提高了麻醉穿刺的成功率，尤其適用不易配合，不能表達(dá)的小兒。避免了麻醉失敗后被動(dòng)增加靜脈麻醉深度，造成呼吸循環(huán)難管理，麻醉難度風(fēng)險(xiǎn)都增加[5]。

神經(jīng)刺激儀誘發(fā)肌肉運(yùn)動(dòng)并不直接接觸神經(jīng)，所以麻醉藥物注入的時(shí)候不會(huì)產(chǎn)生強(qiáng)烈異感損傷神經(jīng)，并且麻醉針較細(xì)，減少了周圍感染的概率[6]。本文沒有發(fā)生局麻藥中毒事件，一是由于主要過程中反復(fù)抽吸，保證穿刺針不在血管內(nèi)，從根本上杜絕中毒的發(fā)生；二是在基礎(chǔ)麻醉下即使輕微的局麻藥中毒也會(huì)被靜脈藥掩蓋，被筆者忽略；三是操作過程中進(jìn)針避開了動(dòng)脈，在避開血管的情況下接觸神經(jīng)。這些都大大降低了局麻藥中毒的風(fēng)險(xiǎn)，比傳統(tǒng)的接近動(dòng)脈以求搏動(dòng)明顯的臂叢阻滯麻醉精確而又安全[7]。

因此筆者認(rèn)為，小兒基礎(chǔ)麻醉下用神經(jīng)刺激儀施行腋路臂叢阻滯麻醉更加安全，簡便，且并發(fā)癥和麻醉風(fēng)險(xiǎn)都進(jìn)一步降低。

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