持續(xù)質(zhì)量改進控制醫(yī)院感染的做法體會

劉愛清

持續(xù)質(zhì)量改進（continuous quality improvement，CQI）的理論是從事后管理變?yōu)槭虑肮芾恚瑥谋粍庸芾碜優(yōu)橹鲃庸芾韀1,2]。醫(yī)院感染管理持續(xù)質(zhì)量改進的應(yīng)用目的就是要前瞻性地預(yù)防控制醫(yī)院感染的發(fā)生，通過常規(guī)的監(jiān)測、分析，發(fā)現(xiàn)問題及其發(fā)展趨勢，從而在問題發(fā)生前就采取積極的預(yù)防措施，以減少醫(yī)院感染的發(fā)生。2008年以來，筆者所在醫(yī)院運用持續(xù)質(zhì)量改進的管理方法，探索醫(yī)院感染管理的CQI途徑，改進的重點方面及應(yīng)注意的問題，有效的方案和對策，對醫(yī)院感染實施全過程的質(zhì)量控制，使醫(yī)院感染控制取得了明顯的效果。

1 醫(yī)院感染管理運用持續(xù)質(zhì)量改進的做法

1.1 建立醫(yī)院感染管理體系 成立全院醫(yī)院感染管理委員會、醫(yī)院感染管理科、各臨床科室醫(yī)院感染管理小組三級醫(yī)院感染管理組織，對各級管理組織制定職責，定期對各級管理組織的工作質(zhì)量進行檢查、考評，并和醫(yī)院的獎懲制度掛鉤，充分發(fā)揮各級管理組織的作用。

1.2 全員培訓(xùn) 由于醫(yī)院感染管理工作始終貫穿于醫(yī)療活動的全過程，不僅牽涉到醫(yī)、護、藥、技人員，同時還涉及到工勤人員，因此要搞好醫(yī)院感染管理，首先要增強全員醫(yī)院感染控制意識，掌握醫(yī)院感染相關(guān)的法律、法規(guī)知識，掌握預(yù)防和控制醫(yī)院感染的基本知識和技能。89醫(yī)院每年均舉辦各類講座及培訓(xùn)班，分期分批對各類人員有針對性的進行培訓(xùn)，對新上崗的人員進行崗前培訓(xùn)，對工勤人員進行深入淺出的講課，對醫(yī)院感染管理專職人員每年派出參加全國性的學(xué)習班，接受正規(guī)專業(yè)的培訓(xùn)和知識更新。

1.3 收集資料，做好醫(yī)院感染的調(diào)查和監(jiān)測 收集分析資料是醫(yī)院感染管理持續(xù)質(zhì)量改進的基礎(chǔ)。從2000年以來筆者所在醫(yī)院共收集監(jiān)測資料近萬份，通過對這些資料的分析，掌握了全院醫(yī)院感染的情況，為控制醫(yī)院感染提供了科學(xué)的依據(jù)。

1.3.1 監(jiān)測的方法 監(jiān)測方法采取綜合性的監(jiān)測和目標性的監(jiān)測。綜合性監(jiān)測方法是統(tǒng)一制定醫(yī)院感染病例登記表，由醫(yī)院專職人員深入病房查看患者、查閱病歷和護理記錄，確定醫(yī)院感染是否存在；深入微生物實驗室，根據(jù)檢查出的陽性結(jié)果，調(diào)查相應(yīng)患者，確定是否是醫(yī)院獲得性感染。目標性監(jiān)測的方法：①重點部門的監(jiān)測：對存在高危因素的部門進行監(jiān)測，如NICU病房、母嬰同室病房；②重點部門的監(jiān)測：如手術(shù)患者切口部位的監(jiān)測；③抗菌藥物臨床運用與細菌耐藥性監(jiān)測。

1.3.2 監(jiān)測資料的整理分析 資料分析的內(nèi)容從5個方面進行：①醫(yī)院感染總的發(fā)生率；②不同科室、不同時期的醫(yī)院感染發(fā)生率；③醫(yī)院感染危險因素的分析；④醫(yī)院感染的趨勢分析；⑤醫(yī)院病原學(xué)及其耐藥特點分析。

1.3.3 監(jiān)測資料的報告及反饋 ①每月向醫(yī)院感染管理委員會報告監(jiān)測結(jié)果，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染流行或爆發(fā)流行及時報告；②每月向臨床科室反饋醫(yī)院感染監(jiān)測資料，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染流行或爆發(fā)流行及時向臨床科室反饋；③涉及個體化的資料則向涉及人員單獨反饋。通過對監(jiān)測資料的分析，能夠掌握醫(yī)院感染的發(fā)生率及推論醫(yī)院感染的高危人群、高危病區(qū)及潛在的危險因素，并且根據(jù)存在的問題制定干預(yù)措施。通過信息的反饋，促使大多數(shù)科室和個人，尤其是醫(yī)院感染率高的科室和個人總結(jié)經(jīng)驗，查找感染原因，降低醫(yī)院感染的發(fā)生率。

1.4 建立醫(yī)院感染管理質(zhì)量檢查和評價制度 制定醫(yī)院感染管理質(zhì)量標準，有計劃地定期和不定期對臨床科室進行有關(guān)醫(yī)院感染管理規(guī)章制度和技術(shù)規(guī)范執(zhí)行情況的檢查。如對醫(yī)務(wù)人員手部衛(wèi)生、診療環(huán)境、無菌技術(shù)操作、隔離技術(shù)、一次性無菌用品、醫(yī)療廢物的分類管理等進行檢查，同時加強對手術(shù)室、供應(yīng)室等重點科室的管理和工作流程進行檢查，對存在的問題納入醫(yī)院質(zhì)控。

2 醫(yī)院感染管理持續(xù)質(zhì)量改進的幾個重點

2.1 建立制度 認真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律、法規(guī)、規(guī)章及技術(shù)規(guī)范、標準，根據(jù)相關(guān)法規(guī)，制定適合本醫(yī)院實際的感染管理預(yù)防和控制的規(guī)章制度，并積極組織監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)。

2.2 醫(yī)院感染性疾病監(jiān)測與報告 落實醫(yī)院感染性疾病病例、爆發(fā)事件、重大疫情的監(jiān)測、調(diào)查分析和報告制度，研究并制定醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染爆發(fā)及出現(xiàn)傳染病或特殊病原體感染病例等事件的應(yīng)急監(jiān)控和現(xiàn)場處置方案，提出控制措施并指導(dǎo)實施。及時追蹤國內(nèi)外傳染病疫情和醫(yī)院感染爆發(fā)事件，并提出預(yù)警方案。及時向主管領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)院感染管理委員會報告?zhèn)魅静∫咔楹歪t(yī)院感染控制的動態(tài)，并向全院通報。

2.3 醫(yī)院感染危險因素 監(jiān)測以目標監(jiān)測為主，針對醫(yī)院感染病例、醫(yī)院衛(wèi)生學(xué)、消毒、滅菌效果、耐藥菌株等醫(yī)院感染相關(guān)危險因素進行監(jiān)測、分析和反饋，針對發(fā)現(xiàn)問題提出改進措施，并指導(dǎo)實施。做好重點部門的空氣質(zhì)量監(jiān)測和督查（發(fā)熱門診、隔離病房、層流病房、層流手術(shù)間、負壓病房等）。

2.4 一次性醫(yī)療用品的監(jiān)督 對購入的消毒藥械、一次性醫(yī)療、衛(wèi)生用品進行核查，對其儲存、使用及用后處理進行監(jiān)督。

2.5 職業(yè)安全防護 指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員預(yù)防職業(yè)暴露，做好職業(yè)衛(wèi)生安全防護，建立標準預(yù)防的觀念，特別是預(yù)防呼吸道傳染病，尤其針對醫(yī)務(wù)人員銳器傷所引起的血源性感染。制定職業(yè)暴露事件的緊急處置程序、方法、上報、記錄及治療方案，提供心理指導(dǎo)等，確保有效的防治措施及時應(yīng)用，最大限度的保護醫(yī)務(wù)人員。

2.6 無菌觀念 感染管理人員要對醫(yī)務(wù)人員進行監(jiān)督和指導(dǎo)，使其嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離技術(shù)、手部衛(wèi)生等。感染患者與非感染患者分開，特殊患者單獨安置。追蹤消毒隔離的新技術(shù)，及時改進技術(shù)方法。

2.7 加強重點科室的監(jiān)測與控制、推行精細化管理 包括感染性疾病科、急診科、口腔科、輸血科、重癥監(jiān)護室、新生兒病房、產(chǎn)房、手術(shù)室、消毒供應(yīng)室、內(nèi)窺鏡室、血液透析室、導(dǎo)管室、臨床檢驗部門和營養(yǎng)室、洗衣房等。

2.7.1 感染性疾病科和發(fā)熱門診 ①嚴格執(zhí)行傳染病防治的法律、法規(guī)、規(guī)章，并組織實施，有效預(yù)防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染；②有專人負責傳染病疫情網(wǎng)絡(luò)直報工作；③感染性疾病科或傳染病科和發(fā)熱門診建設(shè)布局合理，氣體流向合理、三區(qū)兩帶分區(qū)明確，定期進行消毒隔離防護督查，發(fā)現(xiàn)問題及時處理；④定期對工作人員進行傳染病防治知識和技能培訓(xùn)。

2.7.2 手術(shù)室和消毒供應(yīng)室 手術(shù)感染的因素很多，主要是指術(shù)中的接觸傳播和空氣浮游菌通過各種途徑降落于手術(shù)創(chuàng)面而引起的感染。手術(shù)室的合理布局及功能區(qū)域的劃分，保證手術(shù)設(shè)備、醫(yī)療器具、術(shù)者穿戴用具、接送患者車輛、室內(nèi)空氣的潔凈度，以及做好無菌操作、皮膚消毒、麻醉處理和正確使用抗生素。手術(shù)室與中心供應(yīng)室工作流程合理，符合預(yù)防和控制醫(yī)院感染的要求。消毒供應(yīng)室除布局合理等因素外，按規(guī)定可以重復(fù)使用的醫(yī)療器械，應(yīng)當進行嚴格的消毒或者滅菌，要使重復(fù)使用的醫(yī)療器械消毒或滅菌成功，消毒前的清潔非常重要。為了保證清洗質(zhì)量，采取多酶清洗正逐漸開展，特別強調(diào)復(fù)雜醫(yī)療器械的手工清洗，供應(yīng)室操作的視蹤技術(shù)全過程監(jiān)控與質(zhì)量跟蹤應(yīng)廣泛應(yīng)用。

2.7.3 重癥監(jiān)護室 ICU的特殊環(huán)境、收治的特殊對象和經(jīng)常采用的特殊診療操作，構(gòu)成醫(yī)院感染的眾多危險因素。其中只有環(huán)境因素和診療操作中易于導(dǎo)致污染和感染的環(huán)節(jié)可以干預(yù)。①環(huán)境因素：墻壁質(zhì)地、洗手設(shè)施、通風與凈化、布局分區(qū)合理、病床足夠的空間等；②診療操作：工作流程合理、嚴格無菌操作、清潔與污染處理、各種治療器械定期消毒、環(huán)境的終末消毒等；定期研究感染情況，及時制定各種預(yù)防措施，并定期檢查執(zhí)行情況；工作人員的洗手非常重要；③建立監(jiān)測制度：發(fā)病情況、微生物監(jiān)測、污染源調(diào)查、抗生素使用監(jiān)測等目標監(jiān)測，嚴格關(guān)注下呼吸道感染、泌尿道感染、腹部感染、傷口感染和血源性感染，特別是呼吸機相關(guān)性肺炎、血管留置導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥等。

2.7.4 新生兒病房和產(chǎn)房 新生兒免疫功能底下，生存環(huán)境的巨變，新生兒醫(yī)院感染的危機與嬰兒出生體重不足呈線性關(guān)系。母親的許多疾病也可對新生兒造成威脅。國內(nèi)主要是金黃色葡萄球菌感染。嬰兒室的科學(xué)設(shè)計和合理布局對控制醫(yī)院感染至關(guān)重要，并保證潔凈的空氣、充足的陽光和安靜的環(huán)境。建立新生兒重癥監(jiān)護病房（NICU）。嚴格感染控制措施，限制人員流動等。

2.7.5 內(nèi)鏡室 嚴格落實《內(nèi)鏡清洗消毒操作技術(shù)規(guī)范》，注意內(nèi)鏡使用后的擦拭、水洗、多酶浸泡清洗、漂潔、消毒和沖洗各環(huán)節(jié)的監(jiān)測、記錄和過程管理，注意人為因素對內(nèi)境清洗消毒質(zhì)量的影響。

2.7.6 血液透析室 應(yīng)設(shè)置在清潔、安靜區(qū)域，定期對血液透析機進行消毒和監(jiān)測，設(shè)置傳染病患者隔離血液凈化間，固定床位、專機透析。

2.7.7 臨床檢驗科及實驗室 落實《病原微生物實驗室生物安全管理條例》規(guī)定，嚴格分區(qū)布局，符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求，加強流程管理，對所有臨床標本視為具有傳染性物質(zhì)，加強感染預(yù)防和無害化處理。

3 體 會

對質(zhì)量提出的新要求是質(zhì)量改進的最直接動力之一來自于患者、社會公眾、國家政府、醫(yī)療保險部門和醫(yī)院自身的高質(zhì)量需求[3]，這些都要求醫(yī)院必須持續(xù)不斷進行CQI。它是適應(yīng)日益激烈的市場競爭的有力武器，是達到未來超嚴質(zhì)量要求的重要手段。CQI幫助我們不斷尋求過程中的不良因素，不斷關(guān)注顧客（內(nèi)部、外部）需要，通過過程的、持續(xù)的、預(yù)防性的管理和改進，持續(xù)不斷提高醫(yī)院質(zhì)量。

醫(yī)院感染管理是專業(yè)性強、管理嚴謹?shù)墓ぷ鳎绕涫窃赟ARS、甲型H1N1流感流行之后，醫(yī)院感染管理正面臨著巨大的挑戰(zhàn)。因此在硬件條件日趨完善的今天，我們必須重視該專業(yè)技術(shù)人員的素質(zhì)建設(shè)，采取繼續(xù)教育、進修、深造等方式，使他們具有良好的素質(zhì)和德才兼?zhèn)涞臈l件，熱愛醫(yī)院感染管理專業(yè)，具備厚實的醫(yī)學(xué)理論基礎(chǔ)，有較豐富的專業(yè)知識和技能，同時對他們定期進行考試考核，充分發(fā)揮醫(yī)院感染管理專業(yè)技術(shù)人員在預(yù)防和控制醫(yī)院感染管理中的作用。醫(yī)院感染管理工作必須得到院領(lǐng)導(dǎo)的重視，因此提高院領(lǐng)導(dǎo)對醫(yī)院感染管理的認識，消除其僥幸心理，加大醫(yī)院感染管理軟件與硬件建設(shè)是積極預(yù)防和控制醫(yī)院感染、保證醫(yī)院安全、提高醫(yī)療質(zhì)量、規(guī)避醫(yī)療風險的關(guān)鍵。

醫(yī)院管理評價需要《指南》要求在進行醫(yī)院管理評價時，堅持“以患者為中心”，把持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量和保障醫(yī)療安全作為醫(yī)院管理的核心內(nèi)容。國際上公認醫(yī)院評審制度能推動醫(yī)院CQI，能促進醫(yī)院員工參與質(zhì)量保證，評審是CQI的推動力[4]。醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容和永恒的主題，是不斷完善持續(xù)改進的過程。醫(yī)院建立醫(yī)療質(zhì)量管理體系，建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理組織和工作制度，明確職能，履行職責。健全重視患者安全的文化，加強醫(yī)院感染管理嚴格執(zhí)行規(guī)章制度、技術(shù)操作規(guī)范、常規(guī)、標準，加強基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，建立和完善可追溯制度，監(jiān)督評價和CQI機制，加強重點部門感染控制措施的CQI，加強學(xué)科建設(shè)，強化信息管理與循環(huán)醫(yī)學(xué)管理，開展科學(xué)研究，廣泛進行教育和培訓(xùn)，嚴格準入制度等。為患者提供優(yōu)質(zhì)安全的醫(yī)療服務(wù)，提高醫(yī)院核心競爭力和醫(yī)院感染管理水平。

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[3]朱士俊.醫(yī)院質(zhì)量管理發(fā)展現(xiàn)狀及展望[J].中國醫(yī)院,2002,6(3):29-32.

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