手部皮膚脫套傷顯微外科修復術后的護理

墨天燕，隋海云，王明明，張 靜

手部皮膚脫套傷是手部較為嚴重的損傷，具有處理難度大，并發癥多的特點。因手部功能及美觀等因素的要求，損傷的修復方法直接影響手部功能恢復的程度[1]。筆者所在醫院應用多種顯微外科治療方式進行治療修復，在保障手術成功和康復效果上是護理領域的研究課題之一。自2006-11～2009-03共收治手部皮膚脫套傷162例，手術成功，現將護理經驗報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組162例。男97例，女65例；年齡16～48歲，平均32.5歲。機器擠壓傷137例，車禍傷25例；單指套狀撕脫傷9例，2指以上的多指套狀撕脫傷137例，全手套狀撕脫傷16例。

1.2 手術方式 足背皮瓣修復創面術52例，腹部帶蒂皮瓣修復術73例，組合皮瓣修復術16例，全皮原位縫合VSD置管+局部轉移皮瓣術21例。

1.3 結果 本組患者獲得6～12個月隨訪，手部外形較好，手指捏、抓、握持有力，冷、溫、痛、觸覺恢復正常，兩點辨別覺為8～12 mm。有2例患者因拒絕再次進行功能重建，1例為虎口瘢痕攣縮，拇指不能外展；另1例為掌指關節屈曲不及90°。

2 護 理

2.1 生命體征的觀察 術后嚴密觀察生命體征變化，由于患者受傷嚴重，術前有不同程度的失血加之此類手術時間較長。監測生命體征和血氧飽和度變化1次/30 min，平穩后改為1次/h，再觀察24 h。常規鼻塞低流量持續吸氧2 L/min。本組有9例術后患者面色蒼白，心電監護示心率110～130次/min，血壓 90～100/60～70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），血氧飽和度92%～96%，經給予快速補液和輸血抗休克治療，患者生命體征回歸平穩正常。

2.2 切口及引流管的護理 手部皮膚脫套傷因損傷嚴重，術后切口滲血滲液較多，保持切口敷料干燥是護理工作的重點。針對負壓封閉引流（vacuum sealing drainage，VSD）術后的患者存在引流效能改變的可能，與負壓維持不穩，管道折疊或堵塞有關，因此，必需采取相關措施保障引流的有效性[2]。妥善固定負壓引流管，防止折疊、扭曲，定時觀察調整引流負壓數值以達到規定的參數（-125～-450 mmHg）。每天傾倒并觀察引流液性質和量，同時用生理鹽水50 ml沖洗管道，防止引流物堵塞管道。本組3例術后10、25、97 h發生血塊堵塞管道，均立即給予生理鹽水沖洗，堵塞解除負壓引流通暢。傷肢制動，抬高患肢20～30 cm，無菌紗布塊襯墊傷肢，隨時更換滲透敷料，這樣有利保持切口的清潔，減少感染的機會。

2.3 皮瓣的觀察及護理 皮瓣移植術，是目前修復各種創面最有效的方法[3]。保持皮瓣血循環良好是手術成功的關鍵環節之一，通過皮瓣的“窗口”密切觀察皮瓣溫度、彈性和張力、顏色、毛細血管充盈試驗[4]，避免低血容量、精神緊張、寒冷、疼痛、體位等不良因素影響皮瓣血運。及時解除血管痙攣，靜脈滴注罌粟堿30 mg，5 min內滴注完畢，并觀察30 min[5]。術后72 h內切口換藥2～3次/d，以觀察皮瓣邊緣滲血情況，及時清除皮瓣邊緣血痂，防止皮瓣下瘀血，影響皮瓣血運。本組2例分別于術后29、52 h皮瓣腫脹明顯，其中1例伴有數個反應性水泡，另1例皮瓣邊緣出現花斑，立即給予換藥，間斷拆線減壓清除血痂和皮瓣下瘀血，皮瓣腫脹、花斑消退，皮瓣成活。

2.4 功能康復與訓練 手部皮膚脫套傷顯微外科治療最終達到的效果應是理想的外觀和良好的功能。手術質量是功能成敗的關鍵，康復訓練是功能恢復的必要環節[6]。不同時期的康復訓練是獲得良好功能的保證，一般在拆線后即進行手指被動伸屈訓練，可有效防止關節僵硬，術后3～4周去除內固定后，進行主動和被動手指鍛煉，同時使用支具、康復器材、蠟療進行有目的的手部功能訓練和功能應用。每個時期的訓練需循序漸進，每次鍛煉的幅度和頻率以患者能夠接受為宜[7]，防止功能訓練引起疲勞性損傷。感覺功能恢復對手指尤其是指腹創面具有非常重要的意義[8]。首先進行保護性訓練手部的感覺和觸覺，手指在識別物品及接受刺激練習時避免損傷，完善的感覺恢復需6個月，應防止移植皮瓣燙傷、凍傷及過度磨損[9]。

2.5 全程心理護理 針對患者外傷后的恐懼、緊張、焦慮的心理以及肢體功能障礙、肢體殘疾給患者造成的心理壓力，在治療過程中予以心理疏導的必要性已得到公認[10]。針對階段治療目標，引導患者解除顧慮，幫助患者看到治療效果，不斷增強患者的信心，積極配合治療，取得更好效果。

[1]范啟申，田萬成，郭德亮，等.吻合血管肩胛側胸聯合皮瓣移植[J].中華顯微外科雜志，1989，12（12）：75-77.

[2]張 靜，朱登萍，李 婷，等.應用負壓封閉引流治療大面積軟組織缺損的護理[J].解放軍護理雜志，2009，5（26）：48-49.

[3]王成琪.王成琪顯微外科學[M].濟南：山東科學技術出版社，2008.186.

[4]墨天燕，張 靜，李 敏，等.復合、組合及聯合骨皮瓣移植一期修復下肢創傷后骨髓炎骨皮缺損患者的護理[J].中國實用護理雜志，2009，12（25）：46-47.

[5]王愛蘭，洪 華，劉麗娜，等.手部損傷小型組織塊再植的護理[J].解放軍護理雜志，1999，16（6）：27.

[6]王巧靈，李成奎.斷指再植術后的綜合康復療效觀察[J].中國康復理論與實踐，2006，12（1）：60-61.

[7]房玉霞，王帥帥，張 碩.手指全形再造的功能康復訓練[J].中華護理雜志，2008，9（43）：784-785.

[8]潘朝輝，蔣萍萍，王劍利.吻合血管的骨間背皮瓣移植修復手指皮膚缺損[J].實用手外科雜志，2008，（22）：10.

[9]墨天燕，劉 勇，劉雪濤，等.足背動脈跨區供血聯合皮瓣修復手部大面積皮膚缺損的護理[J].中華護理雜志，2007，11（42）：1000-1001.

[10]楊玉松，田紅霞.手外科患者的心理疏導[J].醫學理論與實踐，2003，16（11）：1335-1336.