頸椎脊髓揮鞭樣損傷患者圍手術期護理

楊曉萍，卜相菊，劉 麗

頸髓揮鞭樣損傷是頸部外傷后X線攝片檢查無異常的頸髓損傷，患者多表現為主訴癥狀明顯，但X線攝片檢查陽性資料不顯著，往往會忽視或延誤了最佳的治療時機。隨著醫學科學的發展，特別是MRI應用于臨床以后，人們才逐步認識到急性椎間盤突出癥是頸髓揮鞭樣損傷的原因之一。2006-04～2009-07筆者所在科共對31例頸椎脊髓損傷患者施行前路頸椎間盤切除、鋼板螺釘內固定加髂骨植骨術。現將護理體會總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組31例。男18例，女13例；年齡35～63歲，平均45.5歲。交通傷21例，墜落傷4例，摔傷4例，砸傷2例。外傷至手術時間為1～15 d，平均10.5 d。全部患者均為不完全性癱瘓。頸肩部、上肢疼痛者26例，四肢麻木者12例，胸部或腰部束帶感者8例，排尿障礙者25例，行走無力、踩棉花毯樣的感覺或步態不穩者15例，上肢和下肢有肌張力增高者13例。

1.2 術前影像學檢查 X線檢查：所有患者術前均攝頸椎正側位片，無骨折及脫位，但可見傷后頸椎生理前凸減少或消失，20例可見椎管變窄，且頸椎退行性變明顯。MRI檢查：所有患者均于術前行MRI檢查，均有不同程度的頸椎間盤突出，部分患者伴有髓內出血或髓內出血與水腫并存。

1.3 手術步驟及方法 氣管內插管全身麻醉。仰臥位，頸部置于輕度后伸位，維持牽引。按頸前入路顯露椎體前。切除病變節段椎間盤，用磨鉆行椎體大部分切除顯露硬脊膜和致壓物，小心分離致壓物，并用咬骨鉗逐步咬除，解除脊髓壓迫。按常規取適當大小的髂骨塊，進行修整后植入開槽區。將型號合適的鋼板系統固定于開槽減壓區上、下方椎體上，并用提拉螺釘將植骨塊與鋼板進行妥善固定。C形臂下透視證實鋼板系統放置位置，確定滿意后鎖緊螺釘。切口內置橡皮引流管，逐層縫合切口。

1.4 結果 對31例患者進行6～12個月隨訪，癥狀明顯緩解，療效優者25例，癥狀明顯好轉者5例，無變化者1例。術后3個月復查X線片示全部患者植骨愈合良好。無手術和護理并發癥發生。

2 護 理

2.1 術前護理

2.1.1 密切監測各項指標 患者一入院即根據病情進行床旁心電監護，動態觀察患者各項生命體征，給予氧氣吸入，監測血氧飽和度及血壓、心率變化，氧氣一般先從低濃度開始，護士要做好各項監測指標的記錄，發現異常及時報告醫師。2.1.2 高熱的護理 由于植物神經功能紊亂，患者對周圍環境溫度的變化喪失調節和適應能力，頸椎損傷3 d后常出現高熱，除對癥用藥外，護士要采取必要的物理降溫，如酒精擦浴、冰袋冷敷等。

2.1.3 心理護理 大多數患者突然受傷臥床，情緒低落，難以接受現實，易產生焦慮、悲觀等心理反應，護士要在生活中多關心、同情。向患者及家屬介紹疾病的治療方法。告訴他們手術治療具有神經功能恢復較快、可早期活動及遠期療效好等優點，絕大多數手術是安全的，出現并發癥畢竟是少數，從而達到積極配合治療，樹立戰勝疾病的信心和勇氣。

2.2 術后護理

2.2.1 頸部制動 患者自手術室回病房前即配戴頸托，以免麻醉清醒過程中的躁動扭曲從而引起內固定物的松動。取平臥位，翻身時采用“軸型”整體翻身。禁忌頸部過伸、過屈及隨意扭轉，術后24 h內減少頸部活動次數和幅度。拆線后仍需用頸托固定2～3個月。

2.2.2 皮膚護理 皮膚情況要列入交班。患者麻醉后，肌肉多處于麻痹、松弛及受壓狀態，易導致褥瘡的發生。要定時翻身，身下襯柔軟、干燥的軟墊，適當做皮膚及肌肉按摩可有效防止褥瘡的發生。頸托上下要襯墊薄的紗布墊，以免因長期配戴頸托摩擦而導致頸部皮膚破潰。

2.2.3 呼吸功能鍛煉，指導有效排痰 如患者生命體征平穩，翻身、叩背1次/2 h，叩背時應面對患者觀察其面色、呼吸等情況。在加強營養的同時，協助患者進行呼吸功能鍛煉，指導患者有效咳嗽排痰，教會患者在呼氣末咳嗽，重復數次，也可用雙手壓迫患者的胸腹部囑其用力咳嗽，以加強膈肌反彈力量，排痰效果更好。也可通過霧化吸入藥液，使藥液隨呼吸進入呼吸道，增強纖毛活動能力，解除支氣管痙攣，防止分泌物結痂，有利于痰液排出，起到化痰、抗感染的作用。

2.2.4 深靜脈血栓的護理 患者由于下肢運動受限并長期臥床血流緩慢或血液粘稠，易形成血栓，術后常規應用下肢靜脈回流泵，促進靜脈回流和血管、神經功能恢復，同時預防性應用低分子肝素鈉（鈣）。一旦發生血栓患肢抬高制動，嚴密觀察患肢腫脹及皮溫情況，遵醫囑進行抗凝治療。

2.2.5 切口引流情況的觀察及護理 頸椎前路手術常因止血不徹底或骨面出血等因素容易造成血腫，嚴重時會壓迫氣管，術后護士應密切觀察切口敷料滲血情況及引流液的量，出血嚴重時，患者會感到呼吸困難、煩躁、掙扎感，護士應及時通知醫師果斷處理，搶救生命。

2.2.6 防止泌尿系感染 術后留置導尿管者，應囑患者多飲水。擦洗會陰至少2次/d，每日更換尿袋，定時夾管放尿，逐步訓練膀胱功能，按時進行膀胱沖洗，防止泌尿系感染。

2.2.7 預防電解質紊亂 頸髓損傷的患者多在脫水治療及高熱代謝后，電解質發生失衡，多與補液不足有關，護士應準確的記錄24 h出入量，定期檢查血常規及生化，以達到預防治療的目的。

2.3 康復護理鍛煉 鼓勵患者進行主動鍛煉，于術后24h開始進行上肢拉力器活動，配合足踝背伸和股四頭肌收縮，防止肌肉萎縮。病情重者檢查患者感覺平面的改善情況，并與術前進行比較，讓患者及家屬看到疾病的恢復，更加有信心進行主動和被動鍛煉。在病情允許的情況下，抬高床頭，角度逐步加大，達到扶起坐與床邊站立，邁步，行走等。護士要始終在旁守護防摔傷。

頸椎頸髓揮鞭樣損傷的預后主要取決于損傷的程度、手術的成功系數、圍手期的治療護理，目前頸椎前路手術是一個較為成熟的手術，因手術操作不當引起的并發癥很少，但如果術后觀察、護理不及時到位，將會發生嚴重的并發癥。因此，正確的圍手期護理是保證手術成功，減少并發癥的發生，促進患者康復的重要因素。