心肌梗死異位性疼痛的監護

管 靜

急性心肌梗死是臨床上常見的高危重癥之一，病死率頗高。老年人心肌梗死的發病率和病死率較年輕人更高，而心肌梗死異位疼痛的病因、病情更加復雜，容易掩蓋真相使人忽視，從而延誤病情。筆者所在科對心肌梗死異位疼痛的護理觀察積累了一些經驗，現總結如下。

1 臨床資料

1.1 性別與年齡 本組共34例。其中男29例，女5例；年齡51～78歲23例，80歲以上11例。

1.2 異位疼痛部位 上腹痛及惡心嘔吐者11例，咽痛、牙痛者5例，頸、肩及前臂手指痛者7例，頭痛6例，頭痛伴肢體偏癱者3例，左下肢疼痛者2例。

2 異位性疼痛癥狀及典型病例

2.1 胃腸道癥狀 當心肌缺血缺氧時，刺激迷走神經，使迷走神經張力增高，而迷走神經傳入纖維感受器多位于心臟后下壁表面，故心臟下壁梗塞時可產生上腹部疼痛及惡心嘔吐等癥狀，易被誤診為急性胃腸炎，可在休息時突然發生。如患者，女，56歲，入院診斷“冠心病”，患者在夜間睡眠時突發腹部疼痛劇烈伴嘔吐，肌肉注射胃復安1支無緩解，且癥狀加劇，并出現胸悶、呼吸困難等癥狀，心電圖提示：心臟下壁心肌梗死伴房室傳導阻滯。

2.2 牙痛及咽喉部癥狀 當心肌缺血缺氧時，酸性代謝產物刺激心臟交感神經未梢引起心絞痛，但范圍不很局限，可放射到咽部、下頜及牙齒，引起咽痛、下頜痛及牙痛，極易被忽視。如患者，男，76歲，入院診斷為“冠心病”，患者于清晨起床時，突覺牙痛，口腔科檢察未發現陽性體征，但患者自覺癥狀陣發性加劇，且伴心前區不適，經心電圖、血清酶學檢查證實為：急性前壁心肌梗死。

2.3 頭痛及神經精神癥狀 急性心肌梗死患者有時可出現神經精神癥狀，常見的有頭痛、頭暈、表情淡漠、嗜睡、煩躁、短暫意識喪失，甚至肢體偏癱、語言障礙等，主要是因為心肌梗死時心排出量顯著減少或血壓下降，引起急性腦部供血不足所致。如患者，男，81歲，入院診斷為“心律失常”，患者在與家人交談時自覺心前區不適，頭痛厲害，即口服去痛片1片，30 min后突然面色蒼白，口角歪斜，左肢體麻木、無力，大汗淋漓，脈搏細速，心律不齊，測血壓10.1/5.3 kPa（1 kPa=

7.5 mmHg），急行心電監護提示為：急性心肌梗死伴室性早搏。

2.4 頸、肩、肢體疼痛 當心肌缺血缺氧時，心肌產生的代謝產物如乳酸、多肽類等不能及時被血流帶走，刺激心臟交感神經傳入纖維，經神經元轉換，傳到大腦產生痛覺，痛覺可向相應脊髓段的脊神經分布的皮膚區域任何部位放射，所以，心肌梗死患者除胸骨后疼痛外，亦可放射到頸、肩、兩臂內側及手指，甚至到下肢，引起相應部位疼痛。如患者，男，52歲，因發作性頸部疼痛2 d就診，以頸椎疾病而進行理療，患者在理療時突然心慌、心前區劇烈疼痛，四肢冰冷，呼吸困難，心電圖提示：急性心肌梗死。

3 臨床觀察與護理體會

典型的胸骨后疼痛心肌梗死容易引起重視，但異位性疼痛癥狀遠離心肌梗死區域，極易造成誤診而貽誤治療和護理。所以，護士必須了解急性心肌梗死疼痛部位變異的機理和臨床表現，動態觀察其變化。

3.1 經常巡視病房 對不明原因的突發性上腹痛、咽痛、牙痛、頸、肩、肢體疼痛和頭痛等，要認真觀察疼痛性質，根據病史及體征進行分析，及早做心電圖檢查及血清酶測定，以協助診斷。

3.2 衛生宣教 使患者對心肌梗死異位性疼痛的部位及表現有所了解，更好地配合醫護人員進行診治和護理。

3.3 迅速建立靜脈通道 實施心電監護，及早對癥處理，如異位性疼痛劇烈，多提示為廣泛性心肌梗死，應立即鎮痛及高流量給氧，四肢厥冷及大汗淋漓易誘發心源性休克，應嚴密觀察血壓及尿量，對并發心律失常者，必須立即備齊急救藥品及器材，隨時搶救。

3.4 仔細觀察 對曾有心肌梗死病史，而突發上腹痛、頸、肩、肢體疼痛、牙痛、頭痛等癥狀，無相應體征，卻伴有心慌、胸悶呼吸困難等心血管癥狀，應考慮再次心肌梗死，在做心電圖、血清酶檢查的同時，應先按急性心肌梗死處理和護理。

3.5 飲食護理 合理的飲食，對心肌梗死治療有重要意義。急性心肌梗死患者要嚴格臥床，營養不宜過多，進食時要注意：①限制熱量攝入，以減輕心臟負擔：尤其是發病初期，應少食多餐，以流質為主，并避免過冷或過熱的膳食，隨著病情好轉，可適當增加半流食，并逐步增加熱能，允許進食適量的瘦肉、魚類、水果等，經常保持胃腸道通暢，以防大便時因過分用力加重病情；②飲食應平衡、清淡且富有營養，以改善機體，包括心肌細胞的營養供給，保護和維持心臟功能，促進患者早日康復，應避免過量和刺激性食物，嚴禁煙灑，不飲濃茶、咖啡，避免進食大量脂肪，因為有可能因餐后血脂增高、血液粘度增加，導致血流緩慢、血小板聚集而引起血栓形成；③注意鈉、鉀平衡，適當增加鎂的攝入，以防止或減輕并發癥，尤其是心律失常和心力衰竭的發生和發展：一般建議低鹽飲食，但急性期若小便中鈉喪失過多，則不必過分限制鈉鹽，膳食中鈉、鉀、鎂的攝入，應據病情隨時調整；④急性心肌梗死伴心功能不全時，常有胃腸功能紊亂，飲食更應注意，發病開始的1～2 d，僅給熱水果汁、米湯、蜂蜜水、藕粉等流質飲食，6～7 次/d，100～150 ml/次， 若患者心功能好轉， 疼痛減輕后，可逐漸增加一些瘦肉、蒸雞蛋白、稀米粥等飲食，隨著病情的恢復，病后6周可采用冠心病的飲食治療，但飲食仍需柔軟，易于消化。

3.6 心理護理 根據患者身體、心理狀態選擇適合的心理護理計劃，開導患者，說明心肌梗死并不可怕，只要放松心情，并配合醫護人員的治療，是可以緩解癥狀的，急性心肌梗死是冠心病中較嚴重的類型，部分患者思想負擔過重，而情緒不佳，就必然影響患者的治療和康復，因此做好急性心肌梗死患者的心理護理至關重要。①首先應建立一個良好的治療和休養環境，醫護人員應和藹可親，舉止大方，使患者心情舒暢地接受治療和護理；②嚴禁醫護人員在患者面前講一些刺激性的語言，說話要有分寸，并應具有一定的說服力，不可將過喜、過悲的事情告知患者；③進入監護病房的患者有緊張恐懼的心理，應將監護室內各種儀器在使用中出現的響聲給患者詳細介紹，使患者盡快適應環境，穩定情緒，積極主動地配合治療和護理；④對盲目自信，不重視病情，過分樂觀的心肌梗死患者，應反復講明急性心肌梗死的臨床表現，可能出現的有關合并癥，以及在住院期間應該注意的問題，勸其在醫護人員的指導下合理安排生活；對焦慮心理的患者，可采取放松療法，如學習氣功，使患者自如地應用放松療法去應付惡性環境的刺激和內部的焦慮情緒，使患者盡快康復。