腹腔鏡手術治療女性盆底功能障礙性疾病臨床分析

朱前勇，郭偉平，申 沛，趙洪偉，朱芳芳，馬保平

女性盆底功能障礙性疾病是一組由盆底支持缺陷、損傷及功能障礙造成的疾患，常見疾病有壓力性尿失禁和盆腔器官脫垂等。臨床主要表現為：尿失禁，大便失禁，便秘和陰道、子宮的脫垂。隨著人們壽命的延長和生活質量要求的提高，該病的發病率和就診率逐年增長，與此相應的治療方法在不斷改進，從而治療效果也在不斷的提高。近年來隨著腹腔鏡手術技術提高和手術設備改進，加之腹腔鏡手術所具備的創傷小、恢復快、視野暴露清楚，前、中、后盆腔缺陷的薄弱部位可在腹腔鏡下仔細辨認診斷，能準確地分離解剖關系，患者易于接受，更符合微創原則，腹腔鏡盆底重建手術近年來逐步得到開展。筆者所在醫院2006-01～2008-12對103例盆底功能障礙性疾病患者實施腹腔鏡盆底修復手術，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組103例。其中前盆腔缺陷陰道前壁膨出73例，合并張力性尿失禁35例，合并中盆腔缺陷者48例，合并后盆腔缺陷10例；中盆腔缺陷68例，合并前盆腔缺陷38例，合并張力性尿失禁20例；后盆腔缺陷20例，12例合并前盆腔缺陷，8例合并中盆腔缺陷，其中有排便困難10例。患者年齡（55±6.7）歲，體重指數（24.4±3.4）kg/m2，孕（3.7±1.8）次，產（2.1±1.5）次。 合并糖尿病5例，高血壓7例，心臟病3例。所有患者術前均行婦科檢查、尿常規、尿培養檢查，壓力試驗、棉簽試驗、指壓試驗及尿動力學檢查，以排除不穩定膀胱、充盈性尿失禁及感染等情況。

1.2 方法

1.2.1 腹腔鏡Burch手術 手術采用全身麻醉，患者取頭低臀高位，術前常規放置18號Foley氣囊尿管。設計4個腹腔鏡穿刺孔。其中臍部穿刺孔置鏡，下腹部左側2個穿刺孔（分別為10 mm和5 mm口徑），右側1個5 mm口徑穿刺孔，腹膜切口在膀胱底上緣2 cm，自一側臍動脈到另一側臍動脈剪開前腹膜層，充分游離膀胱前間隙，對膀胱顯露困難的患者用200～300 ml液體充盈膀胱。向下游離恥骨后間隙，打開Retzius間隙，暴露恥骨和雙側Cooper韌帶，直達膀胱頸。用鈍性分離棒或負壓吸引管向后內側推開膀胱，將膀胱與陰道徹底分離，暴露陰道前壁。術者將左手食指和中指插入陰道通過氣囊尿管辨認尿道膀胱連接處，用2-0不可吸收帶針縫線縫合Cooper韌帶，順其縱軸方向出針。暴露尿道膀胱連接處，第1針縫合尿道膀胱連接部外1 cm的陰道前壁，避開膀胱，縫合時應避免穿透陰道黏膜層。出針后收緊縫線、打結，打結的松緊度以尿道膀胱連接不形成銳角為宜。然后再依次縫合第2針懸吊，兩針之間間隔約1 cm。用可吸收線間斷縫合腹膜。

1.2.2 腹腔鏡陰道旁修補術 主要用于修復陰道側壁缺陷。鏡下首先檢查盆側壁筋膜與陰道側壁分離的情況，自恥骨至坐骨棘水平，確定陰道側旁缺陷的程度，分離 Retzius間隙的盆側壁，暴露盆筋膜腱弓白線，對于有陰道側旁缺陷同時存在壓力性尿失禁的患者，建議先修復陰道旁缺陷，隨后再行Burch手術。行陰道側旁修補時，用2-0不可吸收縫線縫合閉孔內肌及白線上的陰道旁筋膜，先自坐骨棘向恥骨聯合方向依次縫合，不要透過陰道黏膜，縫合每針的間隔 1～2 cm，每側縫合3～5針，使陰道旁缺陷完全修復。縫合完畢應行膀胱鏡檢查，了解膀胱及尿道有無損傷及縫線。

1.2.3 腹腔鏡子宮骶骨岬固定術 組織鉗鉗夾并向外輕輕牽拉陰道殘端，上推膀胱、下推直腸，暴露陰道殘端約3～5 cm。向兩側鈍銳性分離陰道膀胱間隙，將聚丙烯網片修剪成3 cm×10 cm長方形，自第一穿刺孔置入，將網片一端展開，術者左手伸入陰道，用手指在陰道內做指引進針，避開膀胱，縫合在陰道前壁組織，但要避免穿透全層（勿縫穿黏膜層），以非吸收線間斷縫合3針，第一針縫合緊靠尿道膀胱連接部，然后依次縫合第二針和第三針，每針之間間隔約1 cm，打結，將網片固定于陰道殘端。如有出血用雙極電凝止血。沿直腸右側向上打開后腹膜至骶骨岬，暴露骶骨岬及前縱韌帶，將網片另一端以非吸收線縫合固定于骶骨岬骨膜與前縱韌帶，僅進入腱膜纖維層，避免穿透骨膜。將聚丙烯網片置于腹膜后右側直腸間隙，以1-0 DG線連續縫合，關閉后腹膜。

1.2.4 腹腔鏡直腸懸吊術 在骶骨岬兩側沿直腸左右向下縱行剪開后腹膜，用超聲刀或分離鉗分離直腸后壁（骶前筋膜間隙）疏松組織，使直腸游離，達尾骨尖，前、側壁至陰道中段后壁。辨清骶骨岬位置后，將直腸提起拉直在平骶骨岬部位，用1-0帶針的不吸收編織線橫行縫合于骶骨岬突出部位骨膜上，左右各縫1針，分別左右打結固定縫合直腸兩側后腹膜，靠近直腸下端1/3處縫合固定直腸前壁，使直腸恢復與肛門直角。

1.3 手術后處理 術后預防性使用抗生素3～4 d，合并張力性尿失禁患者術后24～48 h拔尿管，觀察患者排尿情況，并測量膀胱殘余尿。出院1、3、6、12個月患者均到門診復查。以患者主觀感覺為評判標準。腹壓增加下再無不自主溢尿，且平時無須使用護墊為治愈。如果腹壓下不自主漏尿明顯減少為改善，癥狀同以往為無效。比較患者手術前后盆腔臟器脫垂，評估指示點變化[1]。

1.4 統計學方法 采用SPSS16.0統計分析軟件，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。

2 結 果

2.1 術中情況 103例行腹腔鏡膀胱頸懸吊術聯合陰道旁修補術25例，聯合子宮骶骨岬懸吊術20例，腹腔鏡陰道旁修補術聯合子宮骶骨岬懸吊術38例，腹腔鏡陰道旁修補術聯合直腸懸吊術10例，腹腔鏡膀胱頸懸吊術術聯合陰道旁修補術聯合子宮骶骨岬懸吊術10例。手術時間平均（138±36）min，術中出血平均（230±58）ml，平均住院時間（7.3±1.6）d。無術后病死。

2.2 并發癥情況 術中并發膀胱損傷2例，于術中修補，術后6 d拔除導尿管，無不良預后。1例患者術后3 d發現右下肢靜脈血栓，經過對癥溶栓治療后治愈。術后患者均有不同程度臀部、雙下肢疼痛，持續至術后5～7 d，經對癥治療后好轉。50例合并張力性尿失禁患者行膀胱頸懸吊術拔除導尿管后排尿自如，咳嗽或增加腹壓后無不自主遺尿，排尿前加壓試驗陰性。

2.3 盆腔臟器脫垂情況評估 103例患者手術前后POP-Q評分C點分別為+（2.1±0.7）cm與-（6.2±0.8）cm，D點分別為-（3.8±0.5）cm與-（6.8±0.4）cm，手術前后C、D點值比較，有統計學差異（P<0.05）。

2.4 隨訪 術后隨訪時間1～48個月，平均隨訪時間24個月，婦科檢查陰道深度均>7 cm，彈性好，黏膜面光滑無觸痛，前后壁無膨出。所有患者自覺脫垂癥狀明顯好轉，主觀滿意度100%，無手術并發癥發生。盆底功能影響問卷評分術后6、12個月較術前明顯降低。

3 討 論

1990年，國外學者首先提出了關于整體理論的描述：整體理論強調陰道及其支持韌帶的結締組織在盆底功能障礙及手術矯正中所起的作用。該理論把正常的盆底功能視為一個由肌肉、結締組織和神經成分組成的相互關聯的平衡系統，其中結締組織最易受到損害，盆底的結構和形態決定了盆底的功能。不同腔室和水平的脫垂之間又相互影響。上述理論奠定了現代女性盆底重建外科學的理論基礎。

由于腹腔鏡的放大作用，腹腔鏡下手術分離更為精細，避免了開腹大切口，術中出血少、住院時間短、恢復快，術后需要鎮痛藥物少、膀胱功能恢復快，留置尿管天數少，能較早地恢復正常的性生活等優點，治愈率與開腹術相似[2]。腹腔鏡膀胱頸懸吊術是目前治療張力性尿失禁的金標準。當患者同時合并陰道前壁脫垂或中、后盆腔缺陷時，腹腔鏡下可一次性進行修復重建，避免了患者多次手術的痛苦，同時也減輕了患者的經濟負擔。在既往的手術中，針對患者盆底功能障礙的類型及是否合并張力性尿失禁分別選擇陰道旁修補術、膀胱頸懸吊術、子宮骶骨岬懸吊術或直腸懸吊術幾種手術方式的聯合，取得了較滿意的療效。在術后隨訪中陰道深度明顯增加（C、D點位置均較術前有明顯上移），因手術基本在陰道黏膜以外完成，術后陰道內基本無瘢痕，保持了陰道黏膜的完整性及自身的彈性，使術后性生活滿意度得到有效改善。國內有文獻報道，腹腔鏡下幾種手術方式聯合治療女性盆底功能障礙性疾病術后隨訪滿意度達100%[3]。因為有關腹腔鏡盆底重建術的研究目前均為病例報道，未見病例對照研究或隨機對照研究。其長期療效尚需進一步隨訪觀察。

因為盆底功能障礙性疾病患者的臨床表現差異及自身條件及年齡的不同，使治療方式不斷創新及治療選擇多樣化，就本文所述4種方式來講，其臨床療效是肯定的，但各有其局限性。Urology薈萃分析了20篇腹腔鏡膀胱頸懸吊術及陰道旁修補術的文獻，其治愈率為69%～100%[4]。Speights等[5]報道的腹腔鏡陰道旁修補手術，陰道旁每側4～5針，伴或不伴有膀胱頸懸吊術，其膀胱損傷的發生率為2.3%，沒有出現輸尿管損傷。目前國內外學者均認為該術式長期效果欠佳，其原因是在原來已薄弱或缺損的組織上進行縫合加固，很難保持長期效果，如果能夠應用補片等進行加固，將能改善效果。而膀胱頸懸吊術因為近年無張力尿道中段懸吊術（TVT或TVT-O）在臨床的廣泛運用，以其操作簡便、并發癥更少、近遠期療效肯定有取代膀胱頸懸吊的趨勢，建議用于壓力性尿失禁合并其它婦科疾病，在行腹腔鏡手術的同時行膀胱頸懸吊術。腹腔鏡陰道骶骨岬固定術對關鍵解剖位置清晰可見，縫合效果可靠，縫合后的陰道軸向更符合生理要求。國外學者報道了363例子宮骶骨固定術，平均隨訪時間為14.6個月，96%的患者對手術效果是滿意的，其復發率為4%[6]。然而該手術中易損傷盆底靜脈叢及輸尿管，必須熟悉盆底解剖結構，有熟練的腹腔鏡下縫合技巧。在本組患者中，10例患者因合并嚴重排便困難癥狀經非手術治療無效同時做了腹腔鏡直腸懸吊術，恢復了直腸的正常解剖結構，8例患者的排便困難癥狀得以治愈，但因例數較少，手術適應證及治療效果尚有待進一步摸索總結。總之，通過本文總結，筆者認為針對盆底功能障礙患者的具體情況選擇多種手術方式組合，可以同時修復盆腔多部位功能缺陷，將多處薄弱部位一次修復重建，從而降低復發率，使手術療效更適合不同缺陷的患者。

總之，隨著對于盆底功能障礙性疾病的深入認識，與之相應的手術方式也會越來越成熟，應針對每例患者的具體情況采取個體化的治療方案。對于基層醫院因受經濟狀況的限制，如果能掌握好腹腔鏡盆底功能障礙修復手術的適應證，可以更好地達到重建正常解剖、改善臨床癥狀、恢復和保持正常的性生活以及排便、排尿功能的目的，并避免了應用吊帶及合成補片帶來的經濟負擔，故在臨床上有一定的應用價值。但是由于腹腔鏡盆底功能障礙修復手術開展時間短，尚需積累經驗，遠期療效尚需進一步隨訪觀察。

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