下鼻甲后端低溫等離子消融輔助治療兒童腺樣體肥大

鄒偉云，童淑玲，陳 軍，任景麗，段付向，王美營

腺樣體肥大是引起兒童打鼾、鼻竇炎、滲出性中耳炎、氣管和支氣管炎等疾病最常見的誘因，常引起鼻阻、流鼻涕、聽力下降、長期慢性咳嗽等癥狀，腺樣體切除是治療這些疾病最有效和首選的方法，但有一部分患者術(shù)后鼻塞癥狀改善不理想，癥狀消除緩慢，在經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡下腺樣體切除術(shù)開展之前多認為系腺樣體殘留所致，但隨著經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡下腺樣體切除術(shù)的廣泛開展，仍然有部分患者存在同樣的情況。在臨床治療和觀察中，發(fā)現(xiàn)這部分患者多為伴有下鼻甲后端肥厚且鼻塞較重的兒童。依此情況，筆者所在科自2008-01～2010-10對經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡下腺樣體切除的56例兒童中的28例鼻塞明顯且伴有下鼻甲后端肥厚者給予下鼻甲后端低溫等離子消融輔助治療，現(xiàn)將治療情況報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組28例，男18例，女10例。年齡8～16歲，平均13.8歲。病程9個月至3年。其中合并滲出性中耳炎反復(fù)發(fā)作致耳悶聽力下降者8例，9例合并慢性鼻竇炎，28例均有顯著長期鼻塞。按腺樣體肥大的分度方法[1]，Ⅰ度3例，Ⅱ度10例，Ⅲ度15例。均經(jīng)CT、病理檢查證實。

1.2 分度方法 Ⅰ度：鼻咽頂后壁組織肥大增生，呈平坦隆起，表面光滑，無明顯縱溝；Ⅱ度：組織增生明顯，表面不光滑，出現(xiàn)淺的條狀縱溝；Ⅲ度：組織明顯肥大出現(xiàn)一條以上縱溝，縱溝加深或呈不規(guī)則形。

1.3 治療方法 <12歲10例患者采用全身麻醉，12～16歲的18例患者采用局部麻醉。局部麻醉患者術(shù)前30 min肌肉注射鹽酸哌替啶注射液50 mg、鹽酸異丙嗪注射液12.5 mg、硫酸阿托品注射液0.3 mg。全身麻醉和局部麻醉的患者均用1%丁卡因4 ml加0.1%腎上腺素1 ml浸濕的紗條表面麻醉鼻腔黏膜2～3次，使鼻腔黏膜充分收縮和麻醉。局部麻醉的患者再用1%利多卡因10 ml加0.1%腎上腺素2滴行鼻咽部肥大的腺樣體周圍和雙側(cè)下鼻甲后端局部浸潤麻醉。采用0°硬性鼻內(nèi)窺鏡。術(shù)者一手持鏡先由患者右側(cè)鼻腔進入，監(jiān)視屏幕中顯示鼻腔及鼻咽部結(jié)構(gòu)，一手持電動切割器同時由右側(cè)鼻腔進入直達鼻咽部，由鼻咽頂后壁中線以咽囊開口為中心對增生的腺樣體進行切割并吸除。同法進入左側(cè)鼻腔進行肥大腺樣體切割并吸除。在切割前要仔細觀察并確定鼻咽部重要解剖標志，吸割范圍不宜過深過大，切割時切割器刀頭應(yīng)背對咽鼓管圓枕，以免損傷咽鼓管圓枕和咽鼓管咽口。完整切除后用紗條壓迫鼻咽部創(chuàng)面3～5 min，檢查無腺樣體殘留及創(chuàng)面無活動性滲血后，采用美國產(chǎn)ENTec低溫等離子體手術(shù)系統(tǒng)的ReFlex ultra 45刀頭行雙側(cè)下鼻甲后端消融，每側(cè)下鼻甲后端消融10～12 s，進刀處位于下鼻甲中段以后，僅對下鼻甲后1/3～1/2進行消融，以保持下鼻甲前端的正常形態(tài)和舒縮功能。消融后紗條壓迫下鼻甲5 min以后取出，不行鼻腔填塞。

1.4 術(shù)后處理 囑患者避免用力擤鼻，全部患者術(shù)后均應(yīng)用廣譜抗生素，給予復(fù)方薄荷腦滴鼻劑、鼻通寧滴鼻劑滴鼻治療，合并鼻炎、鼻竇炎者用曲安奈德鼻噴霧劑噴鼻腔，合并滲出性中耳炎者給予鼓膜穿刺術(shù)或鼓膜置管術(shù)。術(shù)后清理鼻腔1次/5 d，門診隨訪3～6個月。

2 結(jié) 果

28例患者術(shù)后未出現(xiàn)鼻咽部和下鼻甲活動性出血。術(shù)后門診復(fù)查，28例患者術(shù)后自覺癥狀明顯改善或消失，癥狀消除較快，鼻腔通暢。部分患者術(shù)后1～2個月行鼻內(nèi)窺鏡復(fù)查見：下鼻甲后端回縮好，前端舒縮功能正常，鼻咽部頂后壁黏膜光滑，無腺樣體殘留。

3 討 論

腺樣體又名增殖體和咽扁桃體，是鼻咽頂后、蝶骨體底和枕骨斜坡顱外面的一團淋巴組織，為咽淋巴內(nèi)環(huán)的組成部分。腺樣體肥大可引起呼吸通道阻塞，成為致病菌的儲蓄池以及其本身產(chǎn)生的許多炎性物質(zhì)會對鄰近器官的結(jié)構(gòu)和功能產(chǎn)生影響，造成打鼾，誘發(fā)鼻炎、鼻竇炎、滲出性中耳炎、氣管和支氣管炎而出現(xiàn)鼻塞、流膿涕、耳悶、聽力下降、長期慢性咳嗽等癥狀。下鼻甲后端緊鄰腺樣體，腺樣體產(chǎn)生的炎性物質(zhì)和表面的膿性分泌物對下鼻甲會產(chǎn)生長期的刺激作用，導(dǎo)致下鼻甲后端水腫、增生肥厚。在行腺樣體手術(shù)時對增生肥厚的下鼻甲后端不做妥善處理，則影響治療效果。

低溫等離子消融術(shù)是軟組織微創(chuàng)手術(shù)的一項最新技術(shù)，該技術(shù)利用雙極射頻所產(chǎn)生的能量，將射頻刀頭與組織之間的電解液轉(zhuǎn)換成離子蒸氣層。等離子體中的帶電粒子使目標組織中的細胞以分子為單位逐漸解體。這種效應(yīng)局限于目標組織表層，在相對較低的溫度（40～70℃）下實現(xiàn)的，對周邊組織的熱損傷降至最小程度，且僅僅是針式射頻刀頭的裸露部位能起到組織效應(yīng)，經(jīng)黏膜進行組織減容治療時，與黏膜接觸的未裸露射頻刀頭部份無組織效應(yīng)，不會造成黏膜損傷[2]。采用低溫等離子消融術(shù)對水腫、增生肥厚的下鼻甲后端進行處理，在改善鼻腔通氣的同時可有效地保護下鼻甲黏膜和下鼻甲前端的舒縮功能，大大減輕了對下鼻甲生理功能的影響。

[1]黃選兆，汪吉寶.實用耳鼻咽喉科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，1996.348.

[2]林忠輝.射頻在治療阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征中的應(yīng)用[J].國外醫(yī)學(xué)耳鼻咽喉科學(xué)分冊，2001，25(5)：274-277.