胃鏡直視下上消化道狹窄擴張術82例

趙儉昌，姚 瑞

筆者所在醫院胃鏡室2006-01～2010-06經胃鏡及食管鋇餐檢查確診為食管狹窄患者82例。男53例，女29例；年齡29～80歲。食管、賁門癌術后吻合口狹窄68例，吻合口復發癌3例，食管癌4例，賁門胃底癌1例，食管癌放療術后6例。臨床癥狀：進食困難、食后嘔吐、消瘦，僅能進水者5例，僅能進流質飲食者51例，進半流質飲食者26例。狹窄均位于食管中下段。食管鋇餐檢查顯示狹窄部直徑0.2～0.7 cm，平均0.34 cm。狹窄長度0.5～4.0 cm。設備為Olympus生產的GIF-V型和GIF-Q180型電子胃鏡，常州久虹公司生產的JHQ球囊擴張器 （球囊的直徑和長度可根據病變的情況定做）及專用壓力泵、超硬斑馬導絲。術前檢查球囊是否漏氣，熟悉球囊壓力與球囊直徑及長度的對應關系。以狹窄口情況決定是否行重復擴張術。術前常規對患者進行心電圖檢查，并做胃鏡或食管鋇餐檢查，以了解病變及狹窄段長度，有無食管瘺及狹窄部位有無扭曲成角畸形。食管癌引起的食管狹窄，所有病變鏡身（直徑9.2 mm）均無法通過。經口插入胃鏡后，清除狹窄口上方液體及殘渣，充分觀察狹窄口，必要時送病理檢查。將導絲送入狹窄段內，然后將擴張球囊順導絲送入狹窄段上方。胃鏡直視下調整擴張球囊，使擴張球囊穿入狹窄口內，以狹窄環位于球囊正中位置為最佳。接好壓力泵緩慢注入氣體，一般先以3atm擴張2～3 min，緩慢放氣，間隔1 min，再注氣復遞增至4～5 atm水平擴張2～3 min。注氣及擴張過程中密切觀察狹窄口擴張情況及有無活動性滲血，若狹窄面蒼白明顯或患者自覺疼痛不能耐受時應停止注氣。同時觀察球囊是否在狹窄部位中央，擴張結束后抽盡球囊中氣體，退出導絲及球囊，胃鏡下噴灑少許去甲腎上腺素生理鹽水后退出胃鏡，完成一次操作過程。于術后第1周末復查胃鏡，根據吻合口狹窄程度，擴張持續5 min/次，間隔2 min。46例行1次擴張術成功，27例行2次擴張術成功，9例行3次擴張術成功。未見穿孔、消化道大出血等嚴重并發癥。擴張術后均能進半流質飲食或軟食，攝食能力明顯提高。鏡下觀察術后狹窄口直徑1.4～2.0 cm，平均1.5 cm，較術前明顯提高。本組術中均有少量滲血，給予局部噴灑去甲腎上腺素溶液后滲血停止。

上消化道狹窄的原因很多，如術后吻合口狹窄、化學燒傷、賁門失弛緩等原因引起的良性狹窄及腫瘤引起的惡性狹窄。上消化道狹窄導致患者不能正常進食，生活質量很差，甚至危及患者生命。近年，內鏡下球囊擴張治療食管狹窄得到廣泛應用，其技術手段日趨成熟.球囊擴張治療的原理在于擴張器產生的橫向及縱向擴張力對狹窄段局部具有輻射性施壓作用，使瘢痕組織拉長、軟化。不僅可即刻顯效，而且長期療效也較明顯，操作簡便，與擴張有關的并發癥較少。與X線下球囊擴張術相比，具有操作者能直視狹窄部位、范圍及病變性質，且方法簡單，費用也較低；并且避免在下段情況不明時將導絲誤插入瘺口，避免嚴重并發癥的特點。并且胃鏡直視下球囊擴張術進行的同時，對可疑部位進行活檢；可了解擴張的全過程，以便操作者掌握氣囊的壓力、擴張的程度，防止并發癥的出現。其次擴張后即時檢查擴張效果，了解有無出血、撕裂等并發癥。與食管賁門探條擴張相比，探條擴張是先用胃鏡放人導絲，沿導絲置人擴張探條，逐級更換探條，擴張狹窄段，此部分操作無法在內鏡直視下完成，因探條較硬，且由于癌性患者食管扭曲，狹窄部成角，嚴重狹窄伴有潰瘍、憩室時容易發生穿孔；Hernandez比較探條和球囊擴張的穿孔發生率，顯示所有穿孔的發生均與探條擴張有關，且在嚴重狹窄的病例中，穿孔的發生與盲目的探條擴張密切相關，一般探條穿孔發生率為1%～5%，CEA球囊擴張導管推送管徑較細，僅為3.5 mm，所有擴張可在內鏡直視下完成，避免盲目擴張，導致穿孔。本組采用JHQ球囊擴張器治療上消化道狹窄82例，擴張均成功，近期有效率達100%，除有少量局部滲血、術中疼痛外，未見發生大出血、穿孔等嚴重并發癥。

對于術后吻合口狹窄應注意觀察狹窄口情況，如有可疑，應取活檢送病理檢查。且宜早期擴張，因早期瘢痕組織形成相對較少易于擴張，擴張后狹窄不易回縮；擴張時應根據狹窄口大小、長度、張力及患者疼痛情況反應逐級擴張，盡量避免穿孔、消化道大出血、吻合口撕裂等發生。筆者認為，擴張成功的關鍵是要明確狹窄的長度，腔軸是否扭曲，術前要行稀鋇或碘造影，明確狹窄的部位與長度，選擇氣囊的長度與直徑，若狹窄長度較長、腔軸扭曲時，可采取分段擴張，并視狹窄口擴張情況決定是否行再次擴張術；腫瘤引起的惡性狹窄可在擴張治療基礎上，結合其他治療，如放療、化療等。必要時，置入帶膜支架，以最大限度地改善患者的生存質量。

總之，胃鏡直視下球囊擴張治療食管狹窄是一種在無X線監視下進行，這一治療方法操作簡單、設備要求低、定位準確、安全可靠，特別是對于嚴重狹窄病例，效果更理想，值得推廣。