20例手部腱鞘結核診療分析

李建偉，左新成，黃昌林

結核是臨床上常見的疾病，也是多發病之一，它可以侵及全身各種組織器官，包括骨、肌肉、腱鞘等，其中腱鞘結核在臨床上比較少見。近些年來，隨著全球結核發病率明顯回升，國內最初由潘建華等[1]于1984年報道5例腱鞘結核以來，呈逐漸增加趨勢。由于腱鞘結核局部臨床表現特征不典型，早期缺少特異性的觀察指標，容易導致誤診、誤治。而手部腱鞘結核如果不能及時處理或處理不當，就會引起肌腱粘連、斷裂、導致手部功能活動受限，甚至致殘。1999～2009年筆者所在科收治了手部腱鞘結核患者20例，在對該病的診斷和治療上積累了一定的經驗，也總結了不少教訓，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 共20例患者，男14例，女6例；年齡28～62歲，平均45歲。病變部位：右手15例，左手5例；手腕部13例，手掌部3例，手背部2例，手指部2例。病程0.5～3.0年，平均1.5年。

1.2 發病原因 20例中有8例手部有外傷史，其余12例訴未發現有明顯誘因；8例訴曾有結核病史，其余12例否認有結核病史。

1.3 臨床表現 20例表現相似，均以患手局部腫脹、疼痛起病，后逐漸形成囊性包塊，呈緩慢進行性增大。患手過度勞作后，癥狀加重，休息后緩解。病情進一步發展，導致不同程度的手部活動障礙，如手指或手腕伸屈活動受限等。發病期間均未曾伴有長期低熱、體重減輕等癥狀。其中7例患者伴有橈側3個手指感覺麻木、大魚際肌萎縮等正中神經卡壓表現。

1.4 輔助檢查 20例手部X線檢查顯示軟組織腫脹，部分患者骨質疏松，其中3例胸片示肺部有陳舊性結核鈣化灶。6例因患者訴曾有結核病史而進行了血沉、結核菌素試驗，其中血沉均明顯升高；2例結核菌素試驗陽性；其余14例未曾進行血沉及結核菌素試驗檢查。

1.5 診斷 術前有6例因有結核病史提示而診斷為腱鞘結核，其余14例誤診為腱鞘炎和腱鞘囊腫。術中20例均送病檢，術后病理診斷均為腱鞘結核。

1.6 手術方法 20例患者均進行了病變區手術切開探查，術中見所有患者的肌腱、腱鞘均受累。其中，肌腱輕度變細、無明顯粘連者6例；肌腱明顯變細、粘連較重者11例；肌腱斷裂者3例。病灶區有白色瓜子仁樣米粒體形成者13例；有明顯干酪樣組織形成者9例。手術徹底切除病區所有受累的滑膜或腱鞘，以及周圍受累的肌肉組織，修復斷裂的肌腱。術中切除物送病檢，術后病檢結果為結核者進行正規、長期的全身抗結核治療，療程為0.5～1.0年。

2 結 果

20例患者的手術切口無一例感染，均Ⅰ期愈合。術后病變切除物病理檢查結果回報顯示均為腱鞘結核。術后隨訪0.5～9.0年，14例堅持抗結核治療者病情無復發；4例因沒能持續抗結核治療而導致病情復發；2例失隨訪。其中有12例手部感覺、運動功能恢復較好，6例有不同程度的手部活動受限，6例正中神經卡壓癥狀完全緩解。

3 討 論

3.1 腱鞘結核的病因 腱鞘結核病因上可分為繼發性與血源性兩類。前者多由鄰近的骨關節病變蔓延而導致，臨床上較為常見。血源性腱鞘結核是結核由血行播散至腱鞘引起，比較少見[2，3]，手部腱鞘結核多由此引起。另外，手部腱鞘結核病發的一個重要誘因是外傷。劉志剛等[4]報道的18例手腕部腱鞘結核中6例有外傷史；Bicke等[5]報道的37例中14例有外傷史，本組中8例有外傷史。

3.2 病理 腱鞘結核首先是受累滑膜發生充血、水腫、炎性細胞侵潤以及液體滲出。隨著病情發展，腱鞘內液體滲出量增加，滲液變得稀薄、不透明、黏度下降，滲出液中的纖維素塊經肌腱滑動的塑型作用可變成類似瓜子仁樣的米粒體。病情如果進一步發展，肌腱組織會被破壞變細、斷裂，甚至溶解消失。腱鞘內滲液如果繼續增多，壓力增大，滲液可穿破腱鞘，在皮下形成膿腫，破潰后形成竇道[6]。

3.3 臨床表現 手部腱鞘結核臨床表現不典型，主要是局部沿腱鞘走行的腫脹及疼痛，病程較長者可形成隆起性包塊。當手部活動頻繁，勞作過度時，癥狀加重，休息后會有不同程度的緩解。部分患者隆起包塊可潰破形成竇道。后期患者肌腱粘連，會發生不同程度的活動障礙。當病變壓迫正中神經時，會出現橈側3個手指感覺發麻，魚際肌萎縮等腕管綜合征的表現。一般不會伴有持續低熱、體重減輕等全身癥狀。

3.4 診斷與鑒別診斷 由于手部腱鞘結核臨床特征不典型，早期又缺乏特異性的診斷指標，所以診斷比較困難，很容易誤診。臨床上，最容易將腱鞘結核誤診為腱鞘囊腫。根據本組診治的經驗教訓，下面幾點有助于將它們鑒別：①腱鞘結核多集中于中年患者，且往往是體力勞動者，而腱鞘囊腫則青年患者居多；②腱鞘結核腫塊沿腱鞘徑路走行，呈梭形或橢圓形，觸診可橫向活動，縱向難以移動，被動牽拉患手或壓迫患處，有明顯疼痛；腱鞘囊腫腫塊常呈半球形，觸診邊界更清、質地更韌，活動度更大；③腫塊穿刺時，腱鞘結核為黃色稀薄液體，?？梢姷桨咨献尤蕵用琢ｓw；而腱鞘囊腫為無色透明粘稠液體；④腱鞘結核血沉常明顯升高，PPD試驗常呈陽性；而腱鞘囊腫則無此特點。

盡管兩者有以上諸多不同點，但實際鑒別起來還是比較困難。所以一旦手部出現不明原因的腫脹、包塊等前述的臨床表現，就要提高警惕，盡可能做結核病方面的相關檢查，如血沉、結核菌素試驗、抗酸桿菌培養等，以免漏診、誤診腱鞘結核。

3.5 治療 一旦確診為腱鞘結核，就要盡快實行手術，徹底清除病灶，切除受累的腱鞘、滑膜、肌肉等組織，松解粘連的肌腱，修復受侵斷裂的肌腱；術后堅持采用正規、長期的抗結核藥物治療，這是保證該病病情治愈、不復發的根本方案。本組20例中，凡是術后積極配合正規、長期的抗結核治療者，無一例復發，由此也說明了上述治療方案的正確性與重要性。

[1]潘建華,李承球,，韓祖斌，等.腱鞘結核(附5例報告)[J].中華骨科雜志，1984，4（3）:287-289.

[2]Jaocisidha S,Chen C,Ryn KN,et al.Tuberculous tenosynovitis andbursitis:imaging finding in 21 cases[J].Adiology,1996,201（6）:507-515.

[3]楊喜祥，祝清華.血源性腱鞘結核[J].中華骨科雜志，1990，10（3）：234-235.

[4]劉志剛，路來金，于家傲，等.18例手腕部腱鞘結核的診治分析[J].中華手外科雜志，2002，4(3)：203-205.

[5]Bicke WH,Minn R,Kimbrouygh RF,et al.Tuberculous tenosynovitis[J].JAMA，1953,151:31-35.

[6]胥少汀.實用骨科學[M].北京：人民軍醫出版社，2006.1306-1307.